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手术预防脑梗塞更有效

 

发布时间: 2016年06月29日   出处:神经外六科    编辑:YSS    点击次数:43654

    患者郭某,女,52岁,因右侧肢体无力4个多月,再次发病1周的时间入院治疗。

    4个月前,郭大姐无明显诱因下突发头晕及站立不稳,伴随右侧肢体无力,她不敢独立行走,活动时头晕更明显,到当地尊龙凯时就诊,头颅MR检查提示:脑干梗死、脑动脉硬化,医生予对症治疗后,郭大姐头晕、右侧肢体无力的情况有了改善。

    1周前,郭大姐再次发生右侧肢体无力的症状,于是家人将她送到尊龙凯时神经内科就诊,入院后积极完善相关检查,颅脑DWI显示:1、左侧基底节区、大脑脚及桥脑右侧、右侧枕叶多发陈旧性脑梗塞,2、考虑胼胝体压部偏左侧脑梗塞(偏慢性期)(如图1、图2)。DSA检查提示:1. 基底动脉末端闭塞,双侧大脑后动脉、后交通动脉未见显影,双侧大脑中动脉经皮层软膜动脉向同侧枕叶代偿供血;2. 双侧颈内动脉起始部重度狭窄(如图4、图5),狭窄率约90%,狭窄长度约20px;3.双侧椎动脉起始部中度狭窄,狭窄率约50%;4. 脑动脉硬化,颅内动脉走行僵硬,呈不同程度狭窄。

        图 1   术前MRI提示:左侧基底节区、大脑脚及桥脑右侧、右侧枕叶多发陈旧性脑梗塞;

       图 2   术前MRI提示:左侧基底节区、大脑脚及桥脑右侧、右侧枕叶多发陈旧性脑梗塞;

                       图 3  术前CTA提示:双侧颈内动脉起始部重度狭窄;

                        图 4   术前DSA提示:左侧颈内动脉起始部放大;

                        图 5   术前DSA提示:右侧颈内动脉起始部放大;

    经神经内科的医生评估后,考虑郭大姐手术指征明确,将其转入神经外六科;外六科吴杰主任带领其团队对患者进行了详细的检查及综合评估:患者双侧颈内动脉重度狭窄导致其出现肢体无力等症状;手术方案:先行左侧颈内动脉内膜剥脱术,2月后再行右侧颈动脉内膜剥脱术。

    几日后,由吴杰主任主刀,郭大姐在全麻下接受了左侧颈内动脉内膜剥脱术,手术在神经电生理、经颅多普勒超声(TCD)监测下进行。术中尝试阻断颈内、颈外、颈总动脉后,经颅多普勒超声(TCD)提示左侧大脑中动脉血流明显下降(如图6、图7),确定术中使用转流装置(如图8);术中可见左侧颈内动脉起始部斑块形成,管腔明显狭窄(如图8);手术顺利剥除内膜斑块(如图9),医生缝合血管后开放动脉,可见左侧大脑中动脉血流明显改善(如图10)。术中对患者的迷走神经、舌下神经等重要结构保护良好,出血约50ml,手术过程顺利;术后郭大姐恢复顺利,并未出现高灌注综合征等并发症,现已康复出院,预备2个月后实施右侧颈动脉内膜剥脱术。

                           图 6  术中试阻断颈内、颈外、颈总动脉

   图 7  试阻断颈内、颈外、颈总动脉经颅多普勒超声(TCD)提示左侧大脑中动脉血流明显下降;

                图 8  左侧颈内动脉起始部斑块形成,管腔明显狭窄,以及转流装置;

                            图 9  手术切除左侧颈内动脉内膜斑块;

                   图 10  开放血管阻断夹后,左侧大脑中动脉血流明显改善;

                                      图11  术后DSA

    【专家点评】

    神经外六科吴杰主任介绍:脑卒中已经成为国民第1位的死亡原因,并以每年8.7%的速度递增,其致残率约为70%,病死率为30%;颈动脉狭性疾病是缺血性脑卒中的重要原因;颈动脉内膜剥脱术(CEA)是通过外科手术将颈动脉内的粥样硬化斑块清除,同时重建颈动脉,以达到消除颅内栓塞的来源和扩大管腔改善血流的目的。相比于内科治疗及介入颈动脉支架成形术(CAS),颈动脉内膜剥脱术(CEA)在预防脑卒中具有明显优势,具有安全、费用低、住院时间短、疗效确切等优点;目前是学术界公认的治疗颅外段颈动脉狭窄的“金标准”;只有当斑块在手术达不到的区域时,即接近颅底的颈动脉狭窄或颈总动脉近端狭窄,或者手术危险很大时,才选择介入颈动脉支架成形术(CAS);

    颈动脉内膜剥脱术(CEA)的手术指征:1、无症状:狭窄>60%且<100%的无症状颈动脉狭窄患者,结合患者情况,考虑行CEA;2、有症状:半年内有过TIA或缺血性脑卒中的患者,同侧狭窄70%--99%的患者,行CEA;近期有过TIA或缺血性脑卒中的患者,同侧狭窄50%--69%的患者,依据患者的具体情况决定行CEA与否;狭窄<50%时,则不是CEA的手术指征;(有TIA或缺血性脑卒中的患者具有CEA手术指证时,建议2周内行CEA)。无症状双侧狭窄患者:先行狭窄程度重的一侧;双侧颈动脉狭窄且均达到手术指征时:先行责任病灶一侧,二期行对侧治疗。本例属于双侧颈内动脉重度狭窄,先行左侧病灶侧CEA,2月后再行右侧CEA。

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