梁大爷，71岁，最近1周无明显诱因出现头晕，伴随走路不稳，向右侧倾斜的情况，自己不敢走路，需要家人搀扶。家人带梁大爷到当地尊龙凯时就诊，医生怀疑疑脑梗塞，头颅MRI提示：鞍区占位，垂体腺瘤？医生针对脑梗塞予以其阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗，一周后，梁大爷的头晕略有好转。考虑到鞍区占位性病变可能影响肢体，家人有意向到上级尊龙凯时进一步诊治，于是梁大爷被转入尊龙凯时。

    入院后，梁大爷完善了相关检查，头部MRI提示：1.鞍区占位性病变，考虑垂体腺瘤可能性大（图1）；2.右侧半卵圆中心多发亚急性腔隙性脑梗塞；3.双侧基底节区及桥脑多发陈旧性脑梗塞灶；4.脑白质多发变性灶；5.弥漫性脑萎缩。

    医生考虑，梁大爷的脑梗塞为陈旧及亚急性脑梗塞，与走路不稳症状不能良好对应。由于梁大爷神经系统查体时较为紧张，不知所措，医生给予反复多次神经系统查体，最终得出重复率较高的阳性结果及具有阴性鉴别意义的结果，如下：双手指鼻试验准。左侧巴氏征弱（+）；左侧膝反射活跃+亢进；右侧大脚趾、右足背外侧缘、右足内侧缘浅感觉减退。右侧跟膝胫试验（+）；左侧跟膝胫试验（-）。因患者张腿睁眼站立亦站不稳，向右偏斜，故不查闭目难立征。右侧臀中肌、臀大肌肌力减退Ⅲ+级。余肌力Ⅴ级。

    神经外六科吴杰主任考虑，垂体腺瘤的治疗需要结合激素化验的结果，梁大爷的内分泌检查无异常，无功能垂体腺瘤常因占位效应引起相应症状，如视力下降、视野缺损、头疼等。当疾病一元论不能良好解释所存症状时，需要考虑并存其它疾病的可能性。梁大爷有脑梗塞，为亚急性和慢性脑梗塞。位于右侧半卵圆中心和双侧基底节区及桥脑，不能很好解释与其明显的站立不稳，向右侧偏斜的问题。

    由于梁大爷患有腰椎间盘突出二十多年的时间，结合外院检查的腰部MRI（L4-5节段椎间盘突出），康复科医生予以其抗水肿、营养神经、康复训练等对症支持治疗后，梁大爷感觉症状有好转，之后被转入骨科继续治疗。

    点评：现在的检查手段很多也很先进，但不能取代细致的神经系统查体。患者臀中肌及臀大肌肌力明显减退，骨盆控制力差。其中，臀中肌由L5S1发出的臀上神经支配；臀大肌由L5S1发出的臀下神经支配。患者浅感觉减退区域亦提示L5S1病变。这与目前检查中的腰椎间盘突出病变能良好对应。故考虑患者站立及行走不稳与腰椎间盘突出关系密切。严密的诊断思维及细致的查体是定位病变的关键，有了初步的定位之后开检查才能有的放矢。