脑出血后重症患者因早期救治及维持呼吸功能所需，通常留置气切套管。患者因长期卧床、气道直接与外界相通或卒中后免疫抑制状态等容易并发肺炎[1]，导致气切套管难以拔除。长期气切套管的留置，间接地诱发气管出血、气管狭窄、气管食管瘘等并发症的发生，严重影响患者的生存质量[2]。研究表明，气切患者尽早拔管可有效降低肺部感染等并发症的发生，并且置管时间的缩短，能促进患者身心康复[3]。而神经损伤后吞咽功能障碍导致的口咽或胃部的内容物及其产生的细菌的吸入也是肺炎最常见的危险因素，文献报道其发生率为37%—78%[4]。以下是针对气切患者这一特殊病人群体的吞咽训练方法： 

一、吞咽手法训练

（1）优化染料试验以筛选早期堵管对象

染料试验（MEBDT）利用亚甲蓝、果绿等初步筛检气切患者有无误吸，可有效指导气切患者的堵拔管流程。综合国内外各位学者的研究，MEBDT流程应考虑的相关把控因素有：气囊状态、食物性状、染料浓度、抽吸装置负压范围、口咽分泌物累积水平、监测时间等。染料试验优化流程图，见图1。其中，需要重视口咽分泌物处理及气囊状态的把控。进行染料试验前，先需充分抽吸干净口腔内、气切口、声门下吸引管处口咽分泌物，再抽空气囊，若呛咳明显，气囊充气后，压力维持在（17±2.7 cm H2O）[5]，喂食染料后抽吸声门下吸引管观察有无染料[6]；若无明显呛咳，无需打气，尝试用手指堵管，若堵管成功，最好堵管进行；若不能耐受堵管，直接继续试验。通过染料试验尽早筛选符合早期堵管训练的患者进行后续的吞咽训练。符合早期堵管训练的患者包括所有经过充分处理口咽分泌物后可耐受堵管状态的脑出血后气切患者，不需考虑染料试验阴阳性结果。染料试验阴阳性结果可指导气切患者的喂食训练。对于可耐受气囊放气但不能耐受堵管的患者，可建议临床医生使用纤支镜观察气道通气问题。对于不可耐受气囊放气的患者，可建议临床医生考虑使用肉毒素注射唾液腺或者使用药物如戊乙奎醚减少唾液分泌，加快进入堵管阶段。此外，满足染料试验的气囊抽空程序的条件必须是患者病情稳定。

图1 染料试验优化流程图

（2）早期堵管训练

1.早期堵管训练的时机

早期堵管训练不一定要求患者意识要恢复、染料试验要阴性、咳嗽能力要存在；只要符合生命体征平稳，使用血氧夹等关注患者血氧、心率情况，使用吸唾管（见图2）、负压吸引装置、纱布等充分抽吸干净口腔内、气切口处及声门下吸引管处分泌物后抽空气囊，抽吸完毕，数秒后若无明显呛咳，尝试手指试堵管，患者可耐受，便可开始堵管训练。

图2 吸唾管

2.早期堵管方法  

将莫非氏滴管（见图3）剪成两半，绑紧两头细管备用。充分抽吸干净分泌物后，采用半截的莫非氏滴管进行全堵管训练。期间使用心电监测或血氧仪进行血氧、心率监测，密切关注患者情况。若出现异常，及时拔除莫非氏管。负压吸痰管每次插入气切口抽吸或者抽吸声门下吸引管不超过10秒，当血氧饱和度比初始值下降了2%以下，或心率或收缩压分别升高超过100次/分和180mm/hg时，立即停止抽吸，避免因患者紧张导致呛咳[7]。堵管期间可适当经鼻给氧、湿化或雾化，以及及时抽吸过多的唾液等分泌物，让患者适应正确的经鼻呼吸方式。堵管30min/d，5d/w，4w/疗程；期间合并吞咽训练。

图3 莫非氏滴管

(3)早期堵管状态下吞咽训练  

言语治疗师每日常规给予患者在堵管状态下进行吞咽功能障碍训练:a.口唇部训练，目的为了加强口唇的运动控制和协调，从而提高进食吞咽功能;b.舌训练，目的是加强舌的运动控制，包括训练做舌肌的侧方运动练习、舌尖和舌体向口腔背部升起、面颊吸入、舌体卷起、抗阻等动作;c.下颌、面部、腮部练习;d.咽部冷刺激，目的是增强吞咽反射；e.嗅气训练，目的是纠正患者错误的呼吸模式，恢复患者正常的经鼻通气状态，训练方法：可使用风油精、花露水、芥末等，让患者闻气味，期间可捏放患者鼻子，促进通气；f.吹气训练，增强患者呼吸功能；g.气道保护手法，如声门上吞咽法，目的是改善患者吞咽与呼吸的协调性等；h.摄食训练，目的是维持或者增强患者吞咽功能，堵管状态下染料试验结果阴性可指导清醒气切患者循序渐进地进行直接摄食训练等。吞咽训练30min/d，5d/w，4w/疗程；期间及时处理过多的唾液，避免出现呛咳，影响堵管。

二、吞咽仪器训练——神经肌肉电刺激

采用美国生产的 Vitalstim 型电刺激仪进行治疗[8]，双向方形波，波宽 700 ms，电刺激强度为0～25 m A，频率为80Hz，本仪器共 4 块电极，位于颈部中线双侧垂直排列，左右各 2 个，2 组电极片均在舌骨上区进行电刺激，1 组电极片放置在两侧颏舌骨肌运动点部位，1 组电极片放置于两侧下颌舌骨肌运动点部位，给予患者能够耐受且肌肉能够收缩的电刺激强度进行电刺激。30 min/d，7d/w，4w/疗程。

气管切开后，破坏了正常的吞咽机制，吞咽相关的生理学发生改变 [9]。气切患者误吸主要由于气管直接暴露于大气压后发生的上气道压力改变所致，并非仅受气切套管对喉部吞咽肌群影响而致。因此，气切患者的误吸现象在堵拔管后是可逆的。气管切开后，声门下气压、咽腔压力明显降低，无法激活声门下机械性感受器，声门反射减弱，无法清除渗漏的食物。同时，气流无法通过咽腔，咽腔压力不足，食管括约肌负压减少，导致患者误吸产生。上呼吸道气流明显降低，患者经气切口进行呼吸，经鼻的气流减少，正常的呼吸模式被破坏，呼吸-吞咽协调性降低，增加误吸风险[10-13]。

国外学者利用人工唾液进行MEBDT发现，大多数气切患者口咽分泌物管理能力降低，常伴有唾液误吸[14]。气切患者拔管的最初指证之一包括可吞吐唾液[15]，口咽分泌物管理能力决定着患者是否能耐受堵管。国外学者认为[7]气囊放气后堵管进行测试可通过恢复气道内压力增加试验的准确性。但该方式也存在局限性，唾液误吸严重且无法耐受气囊放气状态的患者不适用该方式。也有学者指出[6]，气囊充气状态下，使用声门下吸引管进行染料试验测试，能够减少肺部感染情况，适用于无法耐受气囊放气状态的患者。气切患者堵拔管流程的第一阶段即是耐受气囊放气，气囊放气后堵管进行测试可尽早让医疗工作者了解患者是否能够管理气囊放气后唾液处理问题以及气道通气情况，从而更好地把握堵拔管时机，让患者尽早解除气切套管的禁锢。言语治疗师使用吸唾管等吸引装置抽吸残存分泌物、训练期间持续关注过多唾液产生并及时抽吸、建议临床医生使用药物减少唾液分泌等措施可辅助患者管理分泌物，使患者尽早可耐受气囊放气，及时进入堵管阶段，从而可恢复患者的咽腔压力水平和上呼吸道气流通气，改善患者吞咽唾液的功能。患者在堵管状态下应重点练习嗅气训练、声门上吞咽法，可恢复患者正确的经鼻呼吸方式以及吞咽与呼吸的协调性等。因此，与单纯使用神经肌肉电刺激相比，早期堵管状态下吞咽训练更能模拟患者无气切时的状态，帮助患者更快地拔除气切套管，加快康复进程。在训练过程中，必须注意医疗安全，使用心电监测、血氧夹等持续关注患者的生命体征。吸氧、雾化器、负压吸引装置等必须配备。

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