【摘要】目的 探讨蛋白A免疫吸附在自身免疫性脑炎患者中的应用效果及护理干预措施的方法及意义。方法 选取尊龙凯时2021年4月-2022年8月10例抗NMDA脑炎患者行蛋白A免疫吸附治疗，重点做好患者吸附治疗前的评估，确定吸附治疗的处方，吸附治疗时各种突发事件如：血浆分离器的破膜导致的溶血；不良反应的发生如低血压、寒战，吸附治疗后预防院内感染发生、吸附柱再生与保存。结果  蛋白A免疫吸附治疗自身前后10例患者血清中抗NMDA抗体滴度下降（P＜0.01）、脑脊液抗NMDA抗体滴度下降(P＜0.01)、简明精神病评定量表（BPRS）（P＜0.05）评分有不同程度下降，日常生活能力量表(ADL)较前提高（P＜0.01），无严重并发症发生，无一例次免疫吸附操作失败，实验室抗体指标均较前下降，临床症状较前好转。结论 蛋白A免疫吸附治疗自身免疫性脑炎比较安全有效，未来可以推广。

【关键词】蛋白A免疫吸附；抗NMDA脑炎；护理

抗NMDA受体脑炎是近年发现的一种新型自身免疫性脑炎，临床以发热、头痛、认知功能障碍（意识错乱、健忘等）、精神症状（偏执、幻觉、易激惹、易攻击、抑郁、焦虑和自我伤害行为）、癫痫（典型为全面性发作和复杂部分性发作）、近事记忆力障碍等多灶或弥漫性脑炎损害。抗NMDA受体脑炎主要存在于伴有卵巢畸胎瘤的年轻女性，其发病率占62%，男性肿瘤发生率21%（睾丸畸胎瘤和小细胞肺癌），随后在不伴有肿瘤的病人及儿童病人中均有发现。由于病情进展快，治疗周期长，费用高给患者及家庭带来严重的精神负担及经济负担。急性期主要以糖皮质激素，大剂量免疫球蛋白冲击治疗，目前为止没有特效药物能治愈该病。

蛋白A免疫吸附技术是一种通过体外循环方式进行清除致病性异常免疫球蛋白的血液净化技术，其用于治疗难治性/危重症神经免疫病的安全性和效果较好，且不依赖于血浆供应，为多种神经免疫病的救治提供了更多选择；尤其对抗NMDA受体脑炎治疗有较好的疗效，且副作用少，有效减轻患者痛苦，能有效弥补传统治疗带来的不足。尊龙凯时神经内科于2021年4月至2022年8月对10例抗NMDA脑炎患者行蛋白A免疫吸附治疗，辅以激素及免疫抑制剂治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2021年4月-2022年8月本院收治的抗NMDA受体脑炎10例。纳入标准：（1）所有患者均符合2017年自身免疫性脑炎中国专家共识诊断标准（2）签署治疗知情同意书。排除标准：（1）合并有其他严重心肺功能障碍；（2）存在凝血功能障碍；（3）对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史；（4）存在精神障碍而不能很好地配合治疗者等相对治疗禁忌症。退出标准：因主观或客观因素未完成整个治疗流程。其中10例患者平均年龄34.4±11.22岁（25-60岁），男性6例，女性4例。10例患者都有不同程度的精神症状，如偏执、幻觉、易激惹、抑郁、焦虑等。每例患者行蛋白A免疫吸附治疗一个疗程，每疗程共5次，隔天一次，共治疗50次。在治疗过程中1次患者低血压、1次皮肤过敏反应，其他无不适。

1.2治疗操作方法  

1.2.1科室成立免疫吸附治疗技术小组  医疗团队由1名主任医师、1名副主任医生及1名主管医生组成，护理技术团队由1名副主任护师、3名技术护师组成。主管医生对患者病情进行评估及开具患者吸附处方，副主任医师进行复核，主任医师进行查房指导。每次操作由1名技术操作护士遵照医嘱按患者的体重计算出患者需循环的次数进行吸附治疗，副主任护师全程护理质控督导。

1.2.2治疗前健康宣教及知情同意书的签署  由主管医生及操作护士了解患者及家属的需求、关注患者心理状态，详细讲解蛋白A免疫吸附治疗的机理、作用及相关副作用，让患者及患者家属观看操作视频充分了解治疗原理及治疗优缺点，并签署治疗知情同意书。

1.2.3治疗前病房及物品的准备  治疗前病房紫外线消毒照射30-60分钟，严禁人员出入。备好免疫吸附治疗急救箱（内装：急救药、盐酸肾上腺素、地塞米松、50%糖、咪达唑仑、复方氯化钠）、心电血压监护仪、氧气湿化水等。

1.2.4治疗前患者的准备  a首先建立血管通路，患者治疗前一天，在手术室B超引导下行颈内静脉双腔导管置管，并妥善固定并冲封管（冲封管流程：冲管：用10ml注射器，各管道回抽血2-3ml弃掉，再用0.9%NS 20ml冲管。封管：用0.9%NS 20ml脉冲式冲管，再用0.9%NS 4ml + 肝素钠1ml，各管道1.5ml封管）。 b 患者进食、排空大便（因上机治疗时间需6-8小时）在治疗过程中血流动力变化大，循环通路易受体位变化而出现血流不畅或中断，为了避免上述情况的发生，患者要尽量避免频繁变换体位以免导致破膜。C 患者相关检验检查指标评估：（1）对患者相关实验室指标检测及量表评估：血常规、生化、体液免疫（IgG）、致病抗体（血液、脑脊液）等同时查心肺功能、生命体征的评估。（2）其他评估：病情、配合程度、体重、月经期（由于女性月经期免疫力下降易增加感染风险，一般不建议月经期做免疫吸附治疗）、病人皮肤、简明精神病评定量表（BPRS）、日常生活能力量表(ADL)等。

1.2.5制定治疗处方 医生根据患者致病的抗体、免疫球蛋白等致病因子水平来制定开具蛋白A免疫吸附治疗处方，一般单次每次治疗剂量为2-2.5倍血浆体积 。专科护士遵照医生开具的处方、患者的体重，计算出单次治疗需要进行的循环次数，确保治疗疗效。

1.2.6操作步骤：严格无菌操作，使用血液灌流机、模型血浆分离器、膜面积均＞0.3m2葡萄球菌蛋白A吸附柱及其配套溶液管路，采用膜式血浆分离法，建立体外血液循环，将分离出的血浆送入蛋白A吸附柱，与吸附柱剂充分混合作用，然后再将被吸附的血浆输送回患者体内。每个吸附循环包括“吸附-回浆-洗脱-平衡-再预冲”5个步骤，进行5-10个循环。体外循环全身肝素化的用量根据患者体重、凝血功能，在医生指导下进行调节，血流速度为80-140 ml/min，血浆分离速度为30-40 ml/min，血浆分离速度不超过血流速度的30%，并保持体外循环血液温度约37-38℃，治疗时间为6-8小时。

1.2.7操作过程中病情观察及并发症的预防 严格遵循无菌操作流程，治疗过程中进行心电血压监护，严密观察心率、血压变化、给予低流量吸氧，调节室内适宜温度22-24℃，操作过程中保持与病人沟通，询问患者舒适度，是否有不良反应。护士根据患者血容量及血压变化，随时调整引血速度及肝素使用剂量，以免速度过快导致低血压及速度过慢导致引血不畅而凝血情况发生。

1.2.8.1操作治疗后饮食及运动护理 嘱患者卧床休息30分钟后才缓慢起床，防体位性低血压，由于吸附治疗会造成少量蛋白丢失，嘱多进食优质蛋白，必要时遵医嘱静脉补充白蛋白，多饮水，每日进水量约2000ml。2次免疫吸附治疗应间隔1-3天，具体疗程由医生根据患者致病的抗体、免疫球蛋白等致病因子水平来制定。每次治疗前后测定患者凝血功能、生化、体液相关免疫指标，每次操作后做好仪器维护保养及消毒处理。

1.2.8.2操作治疗后颈静脉置管护理 密切观察置管处是否有渗血，常规每三天换药一次，更换贴膜一次，同时要密切留意患者治疗后凝血功能检查结果，如凝血功能下降，置管处出现渗血，换药时需加用藻酸盐敷料加压固定。凝血功能偏高容易导致堵管，需每日行冲封管护理。

1.2.8.3操作治疗后吸附柱再生与保存 吸附柱常规可使用5次治疗，对吸附柱的保存质量尤为重要。储存要求：吸附柱需完成洗脱-平衡-冲洗-储存操作后，更换无菌连接管（同时关闭连接管对应夹子）以确保储存液充满吸附柱及连接管，取下吸附柱，将两端的管路连接成闭合回路，用一次性医用消毒湿巾对蛋白A 免疫吸附柱进行表面擦拭后放入一次性使用的储存袋，并在储存袋用标签注明患者床号、姓名、住院号、治疗次数、治疗循环数、储存液有效期、操作时间、操作者名字等信息，然后保存于2-8℃冰箱保存，建立冰箱维护本，每日对保存冰箱温度监测并登记签名。

1.3数据处理

采用统计软件SPSS25.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布的资料使用中位数和四分位数描述。符合正态分布且配对设计的计量资料采用配对t检验，非正态分布的计量资料与等级资料使用非参数检验中Wilcoxon符号秩检验，以P＜0.05为有差异有统计学意义。

1.4结果

本组10例患者行蛋白A免疫吸附治疗后，临床症状均有改善，血清抗NMDA抗体滴度、脑脊液抗NMDA抗体滴度和简明精神病评定量表(BPRS)评分有不同程度下降，日常生活能力量表(ADL)较前提高，差异具有统计学意义。所有患者均病情好转后出院。统计结果如下：

注：**表示P＜0.01

图1  10例抗NMDA受体脑炎患者治疗前后血清抗NMDA抗体滴度(A)、脑脊液抗NMDA抗体滴度（B）变化

表1  10例抗NMDA受体脑炎患者治疗前后日常生活能力量表(ADL)简明精神病评定量表分有不同程度下降，（BPRS）

注：*表示P＜0.05;  #表示P＜0.01

2 护理体会

自身免疫性脑炎，药物治疗只能阻止致病抗体的产生，但不能清除已产生的致病抗体。而蛋白A免疫吸附治疗自身免疫性脑炎，能有效快速地清除致病抗体，对机体的正常生理和代谢的干扰较小，疗效易见，安全系数高，在10例治疗过程中有1例出现低血压。考虑原因：患者进食少，饮水量不够导致血容量不足。处理：护士在操作前要充分评估患者进食、进水量，当患者进食水量不够时，治疗前先补液，给予复方氯化钠1000ml快速静滴，待血压维持正常时，再上机引血，引血速度不宜过快（适应时间稍延长15-20分钟），待患者平稳后再开始治疗。1例导管穿刺处皮肤过敏，患者颈部透析导管置管处皮肤出现红肿、小水泡。考虑原因：皮肤对贴膜过敏（过敏体质）。护理对策：先用氯化钠清洗周围胶布印记，再用洗必泰棉棒及酒精棉棒给予消毒待干后，改成水胶体敷料固定。整体治疗前后患者血清、脑脊液抗体有所下降，患者的日常生活能力及简明精神病评定有所改善，大大提高患者的生活质量，值得推广。但由于吸附柱可以多次使用，储存不方便，存在感染风险，建议开发一次性使用产品不用储存，降低感控风险。此外由于每次治疗需要6-8小时，患者不容易接受，未来需要开发大规格产品以缩短单次治疗时间、缩短疗程、提高吸附疗效。

蛋白A免疫吸附治疗由于是项新技术，行业内未有统一的规范化护理管理流程，科室在临床治疗开展中需要不断总结经验，成立免疫吸附技术小组，制定相应职责、录制操作视频、严格无菌操作、操作过程中严密观察并发症的预防及处理、同时科室在人员培训（技术培训、健康宣教）、耗材管理、吸附柱保存、冰箱温度管理等都制定严格的操作制度及流程，以保证治疗安全、有效开展。

参考文献（略）