[摘要] 目的 探究内镜下经鼻蝶入路大及巨大垂体腺瘤切除术后鞍底重建的有效方法

方法 回顾性分析2016年5月至2017年8月收治于尊龙凯时神经外五科52例大及巨大垂体腺瘤的临床资料。所有病例均行内镜下经鼻蝶入路肿瘤切除术，7例采用常规多层修补法方式重建鞍底（非骨性重建组），45例在多层修补的基础上加用骨性材料支撑（骨性重建组）。随访3-20个月，统计并分析相关临床数据。

结果 非骨性重建组全切除4例，次全切除3例，全切率57.1%，术后尿崩2例，无术中脑脊液漏。骨性重建组全切除30例，次全切除5例，大部分切除7例，部分切除3例，全切率67.4%。加用2孔连接片修补39例，4孔连接片1例，8孔连接片1例，PEEK雪花片4例。出现术中脑脊液漏16例，术后尿崩25例。两组均无永久性尿崩,无死亡病例。两组术中脑脊液漏比较有统计学差异（P＜0.05），均无术后脑脊液漏。

结论 骨性重建是内镜下经鼻蝶入路大及巨大垂体腺瘤切除术后鞍底重建的有效方法

关键词 垂体腺瘤；神经内镜；经鼻蝶入路；鞍底修复 骨性重建；

经鼻蝶入路切除垂体腺瘤是垂体肿瘤切除的重要手术方式之一，近年来神经内镜技术的飞速发展，使得垂体腺瘤切除术中内镜的应用越来越广。神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤已逐步成为垂体腺瘤切除术的首要治疗选择。经鼻蝶入路手术治疗必然面临着鞍底修复的难题，处置不当则极易发生术后脑脊液漏，引发颅内感染或其他严重颅内并发症。对鞍底修复重建的研究已有较多文献见诸报导，较大样本量的大及巨大垂体腺瘤神经内镜下经鼻蝶入路切除的临床研究则仍稍显不足。现笔者总结本单位52例大及巨大垂体腺瘤切除术的相关临床资料作一回顾性研究分析。

资料与方法  

1.临床资料 选取2016年3月至2017年8月在尊龙凯时治疗的52例神经内镜下经鼻蝶入路切除术的大及巨大垂体腺瘤患者。入选标准：1）术前未行放射治疗或系统长期药物治疗2）术前影像提示肿瘤最大直径≥10mm 3）术后病例结果提示为垂体腺瘤。一般资料：非骨性重建组7例，其中男性4例，女性3例；年龄范围28-45岁，平均（41.7±8.7）岁；肿瘤最大直径范围11.1-42.0mm，平均（32.4±10.1）mm。骨性重建组45例，其中男性23例，女性22例；年龄范围8-65岁，平均（42.7±13.9）岁；肿瘤最大直径范围10.0-62.0mm，平均（28.3±11.9）mm；随访3-20个月，平均（11.3±5.4）个月。两组病例最大鞍底破损直径范围15.0-28.0mm，平均（21.8±3.2）mm。两组年龄、性别、肿瘤最大直径均无统计学差异。

1. 方法与步骤

2.1术前准备 术前行三维头颅CT检查，了解蝶窦发育情况及分类。术前MRI了解肿瘤大小、部位及与周围组织毗邻关系。常规行垂体相关激素水平检测及鼻腔准备，制定手术计划。

2.2手术过程  1）鼻腔阶段  采用双鼻孔手术操作方式，患者取平卧位，头稍向后仰，万分之一的肾上腺素盐水脑棉填塞中鼻道，暴露蝶窦开口。2）蝶窦阶段 首先制作鼻中隔粘膜瓣，将其翻向后鼻道。显露蝶窦前壁，高速磨钻磨除蝶窦前壁，磨除蝶窦分隔，去除蝶窦粘膜，充分显露鞍底、双侧颈内动脉隆起、视神经管隆起、颈内动脉-视神经管隐窝、斜坡凹陷、鞍结节及蝶骨平台等重要解剖结构，根据术中导航及肿瘤大小，磨除鞍底骨质范围，显露鞍底硬膜。3）鞍内阶段 电灼鞍底硬膜，“十”字切开。假包膜内部分切除肿瘤组织，将其瘤内减压，沿假包膜用取瘤钳、环形刮圈以及吸引器操作下分块切除肿瘤。将内镜伸入瘤腔，直视下直接切除残余肿瘤，并观察瘤腔的结构。尽可能地减少对垂体的刺激损伤，尽可能地保护鞍膈的完整，适当止血。4）鞍底重建 本研究采用了两种鞍底重建方式。对满足以下条件的我们施行了骨性重建修补方案：骨缺损直径大于1.2cm，肿瘤切除后鞍膈菲薄、塌陷严重、鞍膈缺损，且术中发生低或高流量脑脊液漏者。其余病例采用了非骨性重建方式。骨性修补具体过程包过：术前影像上初步测量双侧颈内动脉间距离，术中予再次确认。测量出鞍底骨缺损最大直径，修剪好骨性支撑材料（包括2/4/8孔连接片（天津正大天晴有限公司）、peek雪花片（康拓医疗））备用。瘤腔内速即纱止血后，可填充适量大小的自体脂肪或肌肉，小块免缝人工硬脑膜覆盖修补，根据测量鞍底缺损大小选择骨性支撑材料镶嵌于缺损骨缘下，起到骨性支撑作用，生物蛋白胶固定，将带血管蒂的鼻中隔粘膜瓣贴敷鞍底。置入球囊支撑，膨胀海绵填塞鼻腔。有脑脊液漏者，次日放置腰大池引流5-7天。

3.统计学方法 采用spss17.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以`x±ｓ表示，两组之间采用t检验。计数资料用百分率或构成比表示，采用c2检验。

结果

1.肿瘤切除情况  非骨性重建组全切除4例，次全切除3例，全切率57.1%。骨性重建组全切除30例，次全切除5例，大部分切除7例，部分切除3例，全切率67.4%。

2.鞍底重建  非骨性重建7例，骨性重建45例，其中加用2孔连接片修补39例，4孔连接片1例，8孔连接片1例，PEEK雪花片4例。术中重建如图1示。

3.围手术期状况及随访预后  非骨性重建组无术中鞍膈破损，无术中脑脊液漏，术后尿崩2例（术后一周内回复正常）。骨性重建组出现术中鞍膈破损且塌陷6例，仅鞍膈破损10例，仅鞍膈塌陷12例，术中脑脊液漏16例，术后尿崩25例（术后一周内回复正常）。两组术中脑脊液漏比较有统计学差异（P <0.05）。随访3-20个月，两组均无术后脑脊液漏，无颅内感染，无永久性尿崩，无死亡病例。

讨论

垂体腺瘤是较常见的颅内良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10-15%。垂体腺瘤按直径大小可分为垂体微腺瘤（直径＜10mm）、垂体大腺瘤（10mm≤直径＜30mm）和巨大垂体腺瘤（直径≥30mm ）。垂体腺瘤手术入路及手术方式多样,自1992年内镜技术被应用于经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术以来,内镜技术的优势就得到了越来越多的肯定。近年来随着神经内镜技术的飞速发展，内镜在垂体腺瘤切除术中的应用也有了长足的进步，神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术也日渐成为垂体腺瘤切除的首选手术方式。然而神经内镜下经鼻蝶入路手术无法回避的一个事实是：可能的脑脊液鼻漏和由此可能引发的颅内感染、张力性气颅等并发症的发生。术后脑脊液漏是经鼻蝶手术较常见的并发症，有研究报道经鼻蝶入路脑脊液漏发生率为0.5%- 15%。如何减少甚至消除术后脑脊液漏是决定着经鼻蝶入路手术成败的关键所在，可靠而有效的鞍底修复重建也就成为了众多研究者的技术追求。

目前，鞍底修复重建的方法尚无统一标准。临床上较常用的修补方式是人工硬膜-明胶海绵-生物蛋白胶“三明治”式重建手段。但该修复手段侧重于鞍底硬膜的重建，对于鞍底骨性结构的恢复不够理想，修复后的鞍底结构缺少骨性结构支撑。扩大经鼻蝶入路术后造成的巨大颅底缺损目前使用的重建方法主要是多层修补法，即在蛛网膜和硬脑膜之间、硬脑膜和颅底之间、颅底和鼻腔通道之间进行多层填充，形成牢靠的重建层。另有学者认为垂体大腺瘤、巨大腺瘤或侵袭性腺瘤，可能更容易使得鞍底骨质遭受破坏，肿瘤切除后，鞍膈下降速度和程度可有不均一性，使得鞍膈蛛网膜容易破裂，继而引发术后脑脊液漏。一些病例可能术中并未见明确脑脊液漏，但鞍膈菲薄透明，仅剩薄层蛛网膜存在，即使术中鞍膈未曾破裂，术后因鞍膈内外压力性改变如咳嗽、喷嚏后也极易使得薄层蛛网膜破裂，发生术后脑脊液漏。故而对于垂体大腺瘤、巨大垂体腺瘤或需经内镜下扩大经鼻蝶入路切除的病例，骨性重建后的支撑或许有其必要性。

骨性重建的修补材料有适形钛网、钛链接片、peek雪花片、磷酸钙人工骨以及自体骨片等。自体骨片的重建最为理想，但骨片边缘锐利且往往长度有限，取得合适的大小并不容易。本研究共45例采用了2/4/8孔连接片或PEEK雪花片重建鞍底，具有一定的优越性。首先，随着神经外科学科的不断发展，各医疗机构的基本医疗设备得到了一定程度上的普及和改善，这使得连接片的取材来源相对简单、普遍，即便基层尊龙凯时也能相对容易地得到此类骨性支撑材料，故而使得此类材料修补的可推广性好；其次，根据术前及术中简单测量结果，即可选用合适大小的连接片，无需复杂的剪切塑形，并且使用取瘤钳等相对简单器械即可将支撑材料嵌入，可大大节约手术操作时间。同时此类连接片周边圆钝，术中操作时不易损伤两侧颈内动脉；另外，此类修补材料位于人工脑膜补片与硬脑膜之间，可起到支撑鞍底的作用，部分恢复了鞍底的完整性。尤其是peek修补材料术后CT复查不增加伪影，不影响术后影像学诊断，对于术后少数复发病例亦可为再次手术提供重要的手术判断标志。

本组研究共45例采用了骨性重建鞍底的方法，部分实现了内软组织-外骨性支撑的相对生理状态。其中骨性重建组出现术中脑脊液漏16例（35.6%）,7例非骨性重建组未见术中脑脊液漏，两组术中脑脊液漏比率有明显差异，然而两组病例均未出现有术后或延迟的脑脊液鼻漏，无颅内感染及死亡病例，显然骨性重建的鞍底修复方法积极有效。

综上述，骨性重建能明确修复术中脑脊液漏，是内镜下经鼻蝶入路大及巨大垂体腺瘤切除术后鞍底修复的有效方法。当然，鞍底重建最为恰当有效的修复方式仍需进一步探索。

参考文献（略）