【摘要】目的： 探讨术前、术后残留T2Flair体积对低级别胶质瘤预后的影响及相关因素分析。

方法：回顾性分析尊龙凯时2011年10月份至2015年9月病理确诊的47例WHO II级胶质瘤病例，所有病例采取了唤醒麻醉或非唤醒方式开颅切除肿瘤，术后均接受辅助放疗。收集患者术前、术后48小时内MRI-Flair图像，用Brainlab-iPlan软件定量计算术前及术后残余T2Flair体积。采用SPSS20.0统计软件进行生存分析，Kaplan-Meier法计算无进展生存率并行log-rank检验。

结果：47例患者术前T2Flair中位体积80.01ml(4.28ml~278.62ml)，术后残留T2Flair中位体积37.58ml(1.41ml~227.91ml)；中位随访时间37月（18月~65月），7例失访， 6例复发，2例死亡，5年无进展生存率80.2%；生存预后的单因素分析显示如下：年龄（＜45岁与≥45岁）χ2 =0.026，P=0.873；病理类型（星形细胞瘤，少突胶质瘤，少突星形细胞瘤）χ2 =2.142，P=0.343；病变部位（额颞岛叶与非额颞岛叶）χ2 =4.069，P=0.044；术前体积（＜46cc与≥46cc）,χ2 =5.372，P=0.020；术后残留体积（＜27cc与≥27cc）,χ2 =4.349，P=0.037。对术前体积≥46cc的病例进一步分析，唤醒麻醉组T2Flair平均切除程度52.5%，全麻组T2Flair平均切除程度35.8%，P=0.035。

结论： T2Flair术前体积及术后残留体积是影响低级别胶质瘤患者无进展生存时间的不良因素, 唤醒麻醉可提高肿瘤T2Flair最大安全范围切除程度。

关键词：低级胶质瘤;T2Flair体积;无进展生存期;唤醒麻醉

低级别胶质瘤约占颅内胶质瘤的15%~25%。通常将WHOＩ-Ⅱ级胶质瘤划归为低级别胶质瘤，WHOⅡ胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、混合性少突星形细胞瘤。低级别胶质瘤生长相对缓慢，但其弥漫浸润性生长特性及向更高级别胶质瘤转化的潜能，使得其治疗时机及手术切除程度均颇具争议。然而，手术切除病灶联合放化疗仍然是其主要治疗方式。近年来，随着唤醒麻醉联合多模态技术手段的应用，在尽可能地减少神经功能损伤的前提下，最大限度地切除肿瘤成为了越来越多的研究者的治疗选择。本文将对2011年10月至2015年9月间收集于尊龙凯时的病理确诊为WHOII级的胶质瘤病例作一回顾性分析。

资料与方法

1.一般资料  收集2011年10月至2015年9月于尊龙凯时就诊的47例低级别胶质细胞瘤患者的临床资料。47例病理诊断级别均为WHO II级，其中星形细胞瘤17例（36.17%），少突胶质细胞瘤11例（23.4%），少突星形细胞瘤19例（40.43%）；男性26人，女性21人；中位年龄38岁（18~60岁）；病灶位于额叶19例，颞叶3例，顶叶2例，额颞岛叶16例，其他脑叶7例。47例患者术前T2Flair中位体积80.01cc(4.28cc~278.62cc)，术后残留T2Flair中位体积37.58cc(1.41cc~227.91cc)；

2.病例处理   所有病例均已行开颅切除肿瘤，术前均行MRI平扫增强检测，功能区及功能区附近病变均已行DTI检查，部分病变行MRS、fMRI及脑灌注检查。根据术前影像资料及相关临床数据进行评估，功能区及功能区附近病变符合唤醒条件的经与患者及其家属充分沟通后，行唤醒手术；唤醒麻醉下共切除肿瘤16例，非唤醒麻醉下切除肿瘤31例。所有病例行术中导航联合多模态影像技术（图1）,部分病例还运用了术中荧光、术中B超等手段。术后48小时内均已行MRI平扫及增强检查。

3. T2Flair术前、术后及切除范围计算方法   收集患者术前、术后48小时内MRI-Flair图像，术前、术后MRI图像导入德国Brainlab计划系统，采用Brainlab-iPlan软件定量计算术前、术后残余T2Flair体积(如图1a)，并计算出T2flair 切除程度。

4. 放疗 采用Branlab 计划系统制定放疗计划，参考术前、术后MRI，GTV：瘤床+T2Flair异常范围，CTV：GTV+5mm，PTV：CTV+2mm，靶区剂量GTV：54Gy/27f， CTV： 40Gy/20f，2Gy每次

5.随访及无进展生存期（PFS）判断 术后对患者进行电话及门诊随访两种方式，以术后随访影像资料显示肿瘤复发为PFS终点事件。随访截止2017年3月1日，中位随访时间37月（18月~65月），7例失访，6例复发，2例死亡。

6.统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对各两组患者的PFS进行生存分析。计数资料比较采用χ2检验，应用Kaplain-Meier法进行统计学分析，采用Log-rank法进行检验，并绘制生存曲线，以P<0.05为差异具有统计学意义。 

结果

1.肿瘤T2Flair术前及术后体积  47例患者术前T2Flair中位体80.01cc(4.28ml~278.62ml)，术后残留T2Flair中位体积37.58cc(1.41ml~227.91ml)；

2.随访及预后 随访截止2017年3月1日，中位随访时间37月（18月~65月），7例失访， 6例复发，2例死亡，5年无进展生存率80.2%（图2）；生存预后的单因素分析结果如图3~图7示。

3.唤醒及非唤醒组切除程度对比  对术前体积≥46ml的病例进一步分析，14例唤醒麻醉组T2Flair平均切除程度52.5%，17例非唤醒组T2Flair平均切除程度35.8%，P=0.035，差异有统计学意义。

讨论

低级别胶质瘤好发于青年患者。WHOⅡ胶质瘤主要包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤。与高级别胶质瘤相比，低级别胶质细胞瘤生长相对缓慢，部分病例可获得相对较长的无进展生存期及总生存时间，但其仍具有高复发率、高致残率、高病死率的特点；其浸润性生长特性及向更高级别胶质瘤转换的潜能，使得病程得以控制的困难度大大提升。低级别胶质瘤的治疗方案及治疗时机一直以来便存在争议，1987年曾有研究者报道[6]低级别胶质瘤全切除患者的5~10年生存期与部分切除、甚至仅进行观察者并无明显差异，故而有学者质疑低级别胶质瘤、特别是位于功能区的低级别胶质瘤是否有必要行手术治疗、是否应该追求全切便值得商榷。

近年来，随着科学技术的发展，越来越多的技术手段被应用于低级别胶质瘤的术前诊断评估与手术治疗中，例如术前多模态影像技术（DTI、BOLD-fMRI、MRS、脑灌注成像等）、术中导航、术中MRI、术中超声、术中荧光等，尤其是在术中唤醒联合皮层及皮层下电刺激技术的保障下，使得低级别胶质瘤术前诊断更为明确，最大限度地安全切除肿瘤亦得以有实现的可能。越来越多的研究也显示出最大限度地安全切除肿瘤成为低级别胶质细胞瘤治疗的主要手段或首要选择。故而本研究对唤醒麻醉联合多技术手段是否能够切实提高低级别胶质瘤切除率的求证便有其必要性。

长期以来，习惯将肿瘤的切除程度划分为全切、次全切、部分全切及活检四个等级。但不同研究对这4个等级的定义并不统一，存在一定主观上的偏差。采用Brainlab-iPlan软件定量计算出术前及残余T2Flair体积，能较为客观、准确地描述出肿瘤的切除程度。

本研究中，单因素分析结果提示年龄＜45岁组与≥45岁无进展生存预后无明显差异；低级别胶质瘤的病理亚型的无进展预后亦无明显区别；但位于额颞岛叶的肿瘤的无进展生存时间明显短于非额颞岛叶，这或许与额颞岛叶的肿瘤造成了相对严重的神经功能损伤所致；对肿瘤术前体积分析的结果显示术前体积＜46cc组的无进展生存期明显好于术前体积≥46cc组；术后残余体积＜27cc组无进展生存期明显好于而术后残余体积≥27cc组。以上结果显示出肿瘤是否位于重要功能区、术前肿瘤的大小、术后切除体积是影响低级别胶质瘤无进展生存预后的重要因素。

 为进一步求证唤醒麻醉联合多技术手段能否提高肿瘤的切除率，保障颅内功能区及功能区附近低级别胶质瘤切除的安全性，本研究对术前T2flair体积≥46cc的病例分唤醒组与非唤醒组进行了数据分析，结果显示唤醒组T2flair体积切除程度明显高于非唤醒组，再次证实了唤醒麻醉技术提高低级别胶质瘤切除率的有效性，特别是大体积功能区肿瘤的切除。

综上所述，运用Brainlab-iPlan软件计算出低级别胶质瘤术前、术后残留T2Flair体积不失为一种客观有效的描述肿瘤大小与切除程度的可行方式。低级别胶质瘤包括肿瘤部位、术前肿瘤大小（即术前T2flair体积）、术后肿瘤切除程度（即术后T2flair体积）在内的因素是影响低级别胶质瘤无进展生存预后的重要指标，而唤醒麻醉联合多技术手段能明显提高颅内低级别胶质瘤的切除率。