【摘要】目的 评估外科医生的术中转流和转流对近期有症状患者的颈动脉内膜切除术（CEA）早期结局的影响。方法 分析2023年尊龙凯时神经外十科收治的1例颈动脉狭窄患者使用术中转流行颈动脉内膜剥脱的临床资料并进行随访。结果 患者有3年的反复头晕病史，头颅CTA示：左侧颈内动脉起始部管腔局限性狭窄（狭窄度约为82.1%）；CTP检查：左侧额顶岛叶、基底节区异常灌注区，考虑为脑梗死前期Ⅱ期可能，血流灌注较对侧增多；DSA示：1.左侧颈内动脉起始部重度狭窄，长约10mm，程度约70%；2.左侧大脑中动脉M1段闭塞，同侧大脑前动脉开放代偿供血。经术前评估使用术中转流的方法，以避免脑缺血发生。术后患者头晕消失，CTA显示血管通畅。结论 进行CEA期间，外科医生是否计划转流或不转流对术后脑卒中风险没有影响，常规转流所有CEA的外科医生的卒中率低于选择性转流器。计划外转流的卒中风险最高，外科医生都应该熟悉并熟悉转流，并在需要时为紧急转流放置做好准备。

症状性颈动脉狭窄而接受颈动脉内膜切除术（CEA）的患者中有近 45% 表现为卒中。手术的益处取决于脑血管事件复发的低围手术期风险。外科医生是否应该计划在卒中后的早期进行术中转流以优化神经系统结局是有争议的。颈动脉内膜切除术（CEA）需要暂时中断颈动脉血流，可能导致脑灌注血流动力学改变，从而导致围手术期神经系统并发症。CEA期间转流的合理性是保护脑实质免受夹闭诱发的缺血。

1.临床资料

1.1 患者，男，65岁，因“反复头晕3年余”于2023年4月10日入院。患者3年前无明显诱因出现头晕，呈阵发性眩晕，无明显恶心呕吐、天旋地转、四肢乏力等不适，曾到当地尊龙凯时就诊，予口服药物治疗后出院，出院后患者一般情况可，仍有头晕反复发作，后行头颅CT提示颅内多发脑血管狭窄，现患者及其家属为进一步检查及治疗来尊龙凯时就诊，门诊拟“颅内多发脑血管狭窄”收住我科。查体：神志清醒，生命体征平稳，言语对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，视力、视野基本正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力Ⅴ级，感觉、肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。头颅CTA示：左侧颈内动脉起始部管腔局限性狭窄（狭窄度约为82.1%）；CTP检查：左侧额顶岛叶、基底节区异常灌注区，考虑为脑梗死前期Ⅰ1期可能，血流灌注较对侧增多；DSA示：1.左侧颈内动脉起始部重度狭窄，长约10mm，程度约70%；2.左侧大脑中动脉M1段闭塞，同侧大脑前动脉开放代偿供血。

图 1 头颅CTA示：左侧颈内动脉起始部管腔局限性狭窄（狭窄度约为82.1%）；CTP检查：左侧额顶岛叶、基底节区异常灌注区，考虑为脑梗死前期Ⅰ1期可能，血流灌注较对侧增多。

图 2 DSA示：1.左侧颈内动脉起始部重度狭窄，长约10mm，程度约70%；2.左侧大脑中动脉M1段闭塞，同侧大脑前动脉开放代偿供血。

1.2 临床诊断：1、左侧颈内动脉起始部狭窄；2、左侧大脑中动脉起始部闭塞。

1.3 术前准备和评估：术前常规阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg日一次口服，双抗血小板一周以上。需要化验血小板聚集功能测定，确认抗血小板药物的疗效。AA抑制率<20%为达标。如果未达标，可以将阿司匹林调整为每日200或300mg，直到确认AA抑制率达标。ADP抑制率30-50%为达标。围手术期不停用抗血小板药物。

颈动脉狭窄程度的判断使用颈动脉CTA和颈动脉超声，中度狭窄为50-69%，重度狭窄为70-99%。按照北美颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准，把狭窄远心端颈内动脉正常直径作为100%，计算狭窄最严重处颈动脉直径狭窄率。

DSA：同侧颈内动脉狭窄，对侧前交通动脉不通，代偿欠佳。使用转流管转流。

血压的控制目标为：原则上<130/80 mmHg，≥75岁的老年患者可考虑<140/90 mmHg。

1.3 手术策略：

（1）患者头后仰，偏向对侧，取胸锁乳突肌前缘斜行切口；

（2）沿颈总动脉向头侧解剖、分离、确认颈外动脉和颈内动脉；

（3）临时阻断颈内动脉，颈外动脉和甲状腺上动脉，颈内动脉。测量颈内动脉残端压力，根据脑电监测变化的幅度决定是否使用颈动脉转流技术；

（4）切开颈动脉和颈内动脉外膜，置入转流管；

（5）剥离颈动脉外膜和斑块间隙分离颈总动脉处斑块，注意不要损伤颈总动脉外膜，然后向头侧剥离颈外动脉内斑块，尽量长一些剥离颈外动脉斑块，清理残余斑块和内中膜组织；

（6）仔细确认外膜完整性，使用6-0或7-0血管线缝合修补，线结打在外膜的外面；

（7）取出颈内动脉内转流管，确认颈内动脉逆流血，用阻断钳阻断颈内动脉；继续完成缝合，依次放开颈外动脉和颈总动脉，10秒后，开放颈内动脉；

（8）术中监测颈动脉、颈内动脉和颈外动脉血流，检测颈内动脉残端压力（SP）、脑电。

图 3 沿胸锁乳突肌（SCM）内侧边界纵向切口，术中使用转流管的颈动脉内膜剥脱的方法。

图 4 手术步骤：全麻成功后，取左侧胸锁乳突肌旁平行远侧颈直切口，显微镜下钳起颈动脉鞘膜并用显微剪切开颈动脉鞘，将颈静脉分开向外侧拉出，全身肝素化先后阻断颈外、颈总、颈内动脉，利多卡因封闭颈动脉窦，切开颈总动脉分叉及颈内动脉长约4cm，见硬性斑块伴钙化，侧颈内动脉残端动脉压，置入转流管，保证通畅；沿颈动脉内膜、中膜间剥脱斑块，两端锐性分离，查颈总动脉近端及颈内动脉远端无明显斑块，肝素盐水冲洗切口，内膜光滑无残留碎屑，连续缝合血管至转流管时，取出转流管，夹闭各血管，严密缝合颈动脉；肝素盐水冲洗切口，先后松解颈外、颈总、颈内动脉，见吻合口无明显出血，逐层缝合鞘膜、肌层、皮下、皮肤，包扎。

1.4 结果：术后一般情况尚可；无声音嘶哑、头晕好转；神经影像学显示左侧颈内动脉起始部管腔狭窄较前明显缓解，斑点状高密度钙化灶已消失；术后治疗10天，拆线出院。

图 5 术后复查颈部血管CTA示：左侧颈总动脉分叉处颈内动脉起始部示少许低密度，斑点状高密度钙化灶已消失，并左侧颈内动脉起始部管腔局限性狭窄较前明显缓解。

2讨论

颈动脉内膜切除术（CEA）期间转流的使用存在争议。虽然一些外科医生提倡常规转流，但其他外科医生更喜欢选择性转流或不转流。然而，所有这些研究报告围手术期卒中的发病率都很小，但一些患者卒中的病因是颈动脉夹闭或转流期间的术中脑缺血。评估CEA期间脑灌注并确定是否需要选择性转流的最佳方法也存在争议。在全身麻醉下接受CEA的患者中，一些研究人员更喜欢脑电图（EEG）监测，而其他人更喜欢经颅多普勒（TCD），颈动脉残端压（SP）测量，体感诱发电位（SSEP），或脑血氧饱和度监测以确定是否需要转流。

多项研究表明，颈动脉转流术可完全缓解颈动脉夹闭引起的脑缺血，通过脑电图变化、TCD上的大脑中动脉速度变化或神经系统状态来衡量。没有证据表明放置转流会增加血栓栓塞并发症或导致动脉损伤，导致更急性或慢性并发症。然而，有证据表明，在严重脑缺血的情况下放置转流管可降低卒中发生率。通过常规转流最大限度地减少脑缺血时间也具有限制脑缺血/再灌注损伤的理论优势。

一些大型临床系列研究已经记录了在围手术期卒中CEA期间使用常规颈动脉转流术的良好结果，卒中/死亡率范围分别为0.7%至3.6%和0.8%至3.6%。

常规转流和选择性转流在神经系统事件发生后14天内进行的CEA的总体结局相似。然而，在缺血性卒中后2天内进行的CEA病例中，常规转流可实现较低的术后卒中率。在选择性转流管中，转流的使用主要由术前计划决定，术中转流需求与卒中发生率显著增加有关。这些数据表明了可用于为临床决策提供信息的实践模式，以改善需要CEA的急性症状患者的结局。

本例患者是一名老年男性，有3年的反复头晕病史，头颅CTA示：左侧颈内动脉起始部管腔局限性狭窄（狭窄度约为82.1%）；CTP检查：左侧额顶岛叶、基底节区异常灌注区，考虑为脑梗死前期Ⅱ期可能，血流灌注较对侧增多；DSA示：1.左侧颈内动脉起始部重度狭窄，长约10mm，程度约70%；2.左侧大脑中动脉M1段闭塞，同侧大脑前动脉开放代偿供血。经术前评估使用术中转流的方法，以避免脑缺血发生。术中未出现转流置管的技术并发症。术后头晕消失，CTA显示血管通畅。术后观察3月期间未出现不良并发症。我们认为术中转流在颈动脉内膜剥脱术中是一种相对安全的技术。

在对同侧卒中后5683天内进行的14例CEA的回顾性分析中，当外科医生计划转流或不转流时，术后卒中风险没有差异。常规转流的卒中风险低于选择性转流。虽然术中转流的卒中风险最高，但因神经系统变化和发生新卒中而需要转流的患者频率较低，因此，对于急性卒中后接受CEA的患者，只要外科医生熟悉并适应转流并准备在需要时进行转流，就可以计划转流或不转流。

参考文献（略）