【病例摘要】

男性患者，61岁，急性病程，因“发作性意识不清、肢体抽搐2月，疑人害、凭空视物7天。”入院。患者2020年2月在当地尊龙凯时诊断“肺癌”，期间于当地尊龙凯时住院诊治，予以化疗等治疗。2020年3月下旬无明显诱因下出现抽搐，表现为发作性意识不清、双眼凝视一侧、四肢僵直、牙关紧闭、嘴唇发绀，事后无法回忆，每次持续1分左右，起初每隔3天发作一次，随后发作较前频繁。家属自行于诊所就诊取药，予以“丙戊酸钠0.4g/早中晚”治疗后抽搐发作较前好转。2020年5月12日患者开始出现精神行为异常，主要表现为敏感多疑，反复称有人要追杀自己，感到自己的钱财被他人偷了，感到紧张害怕，时有发脾气，时有认不出家人，家人无法管理其行为，间有凭空看见蛇等动物，上述症状晚夜间明显，夜间睡眠差，日常生活及个人卫生需家人照料。2020年5月15日至5月18日曾带其于广州某尊龙凯时住院诊治，予以降颅压、改善抽搐、抗精神病性症状等治疗，具体诊治情况不详，疗效欠佳。家属为求进一步诊治，2020年5月19日遂带其来尊龙凯时心理科门诊就诊，拟诊“器质性妄想性（精神分裂症样）障碍”收入心理科。

既往史：患者于2020年2月份因“反复咳嗽”于当地尊龙凯时就诊行胸部CT及纤支镜病理等检查考虑诊断“肺癌（右肺中央型小细胞癌）”，期间于当地尊龙凯时住院诊治，予以化疗等治疗（具体诊疗方案无法提供）。

入院查体：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧生理性反射存在，双侧病理征阴性，余查体无法配合。

专科检查：意识清晰，服饰整齐，年貌相称，时间、地点及人物定向无法配合，注意力不集中，个人生活需家属照料，查体欠合作，多问少答，内心体验无法深入检查，存在被害妄想体验，片段性幻视体验；面部表情显烦躁，情感反应与周围环境欠协调，高级认知功能无法配合，对自身情况缺乏认识及批判能力，自知力缺乏。

辅助检查：2020-05-22胸部CT：1.右肺门占位性病变，结合病史，考虑中央型肺癌，伴右肺门及纵隔淋巴结转移，右肺上叶尖、后段阻塞性炎症；2.右肺下叶背段斜裂处及外基底段小结节，考虑炎性结节与转移瘤鉴别；3.双肺散在炎症，建议治疗后复查；4.气管上段右旁积气影，气管憩室？建议随访；5.主动脉硬化；6.左侧第5前肋陈旧骨折待排。2020-05-26MR颅脑平扫（3.0T)+弥散成像（DWI）+增强：1.左侧基底节区、左侧放射冠区多发陈旧性腔梗灶；2.脑白质多发变性灶；3.左侧额顶叶皮层ASL高灌注表现，待排自身免疫性脑炎，请结合临床；4.左侧上颌窦炎症。肿瘤七项：神经元特异性烯醇化酶测定：17.81ng/ml、癌胚抗原：7.10ng/ml、鳞癌细胞抗原：2.00ng/mL。自身免疫性抗体（血清、脑脊液）：GABA-B阳性：1：30。24小时床边脑电图：背景慢波活动增多；癫痫样放电，右侧颞区。

诊疗方面：入院后尽快完善相关辅助检查，经心理科及神经内科、肿瘤科、癫痫科等相关科室会联合治疗，先后予以控制精神病性症状、抗感染、控制癫痫症状、免疫球蛋白冲击治疗、改善认知功能等系统综合治疗。

【专家点评】

尊龙凯时心理科温金峰主任医师指出：自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE) 泛指一类由于免疫系统对中枢神经系统抗原产生抗原-抗体反应而导致的疾病，以急性或亚急性癫痫发作、认知障碍及精神症状为主要临床特点[1]。AE患者常于发病初期因精神行为异常就诊，脑脊液炎性改变、脑电图异常表现及抗体检测阳性有助于两者的鉴别。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE，副肿瘤性AE中符合边缘性脑炎者，称为副肿瘤性边缘性脑炎。

抗GABA-B受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，由LANCASTER等[2]在2010年首次报道。抗GABA-B受体脑炎诊断需综合患者的临床表现、实验室及影像学检查，其中血清和（或）脑脊液抗GABA-B受体抗体阳性是确诊的主要依据。针对抗GABA-B受体脑炎的治疗策略有：①清除循环中的抗GABA-B受体抗体（IVIg、血浆置换）；②减少致病抗体的产生（大剂量糖皮质激素、针对肿瘤的手术及放化疗等），其中，一线治疗有糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换，二线治疗可选用利妥昔单抗、环磷酰胺等。

该患者以丰富的幻觉、被害妄想等精神症状就诊于心理科，容易误诊为单纯的精神疾病。结合病史中患者同时伴有认知功能的下降、癫痫发作等症状，经尊龙凯时多学科联合诊治及制定综合诊疗方案，在治疗精神症状的同时，也对原发的脑炎进行诊治，助力患者走向康复的道路。

[1]田璐, 王天成. 自身免疫性脑炎的诊疗研究进展[J]. 医学综述, 2017(22):86-90+95.

[2] Lancaster E ,  Lai M ,  Peng X , et al. Antibodies to the GABA(B) receptor in limbic encephalitis with seizures: case series and characterisation of the antigen.[J]. Lancet Neurology, 2010, 9(1):67-76.