结核性脑膜炎是肺外结核中的一种严重类型，临床上主要通过脑脊液检查和病原学检查来进行诊断，但脑脊液在早期可没有显示特征性变化，而脑脊液涂片检出或者培养分离出结核分枝杆菌虽是确诊的金标准，但阳性率极低，所以在早期容易漏诊和误诊，尤其在结核症状不明显或是有其他干扰因素的时候。

近期到我科住院治疗的张老先生，就因为其他并发症状而掩盖了结核性脑膜炎的表现，所幸在我们医务人员的反复耐心检查下，通过少量线索抽丝剥茧，最终得以确诊，并且为后续的治疗打下良好的基础。

起病经过

发病时张老先生就在地里干农活，在没来由的感到一阵剧烈的撕裂样头痛之后，就晕倒在田地中，等醒来后就感觉自己的左手左脚没有力气，已经无法抬起。惊恐之下，张老先生抬起还有一些力气的右手，从身上掏出手机打电话给自己的家人。看到手机上显示的时间，张老先生才知道自己已经昏迷了一个多小时。此时他身上已经被泥浆给浸湿，而周围大片农田中只有他自己一个人。

治疗过程

送到当地尊龙凯时已经是数个小时之后的事情，急诊进行头颅CT检查，发现右侧基底节区脑出血并破入脑室。急诊进行降颅压等对症处理之后，随后几天即按脑出血进行保守治疗，但是情况并没有明显好转。在当地医生的建议下，家属将张老先生转运到尊龙凯时做进一步治疗。

转运到尊龙凯时后，结合张老先生的发病情况和治疗效果，主管医生匡祖颖主治医生分析，张老先生此次发病的主要症状为脑出血导致，但按脑出血常规治疗却没有让张老先生明显获益，不排除在脑出血之外，还合并其他疾病的可能，所以一方面采用脱水降颅压、改善循环、控制血压等对症支持治疗方案，另一方面继续完善相关检查，以探究张老先生此次发病的具体病因，从而更好的对症治疗。

疾病探索

详细翻阅了张老先生过往的病历资料，除了发现既往有高血压和一次脑中风病史之外，就没有找到其他有价值的线索，似乎对病因的探索就只能到此为止。但入院后的头颅核磁显示张老先生的颅脑软脑膜有强化的征象，如果是颅内感染引起的话，则还需要有其他检查结果加以佐证。考虑到此次脑出血已经入侵脑室，需要进行脑脊液置换，不妨在这个过程中同时完善脑脊液检查，挖掘出更多有价值的信息。

第一次为张老先生进行腰椎穿刺检查，流出的脑脊液还是铁锈色，压力较正常值明显增高。从这一次的检查结果中，可以看出白细胞数明显增高，已经可以提示张老先生除了脑出血之外，还合并有感染。但因为混杂了血液的缘故，不可避免的会掩盖脑脊液原来的特性，从而无法明确是哪一种感染的类型。在这样的考量下，还需要继续动态复查脑脊液。

异常脑脊液细胞学，呈混合细胞反应型，以中性粒细胞为主，偶见浆细胞及红细胞吞噬细胞，伴有大量红细胞

后续两次复查脑脊液，仍然提示腰穿压力高、白细胞数量高，而且有蛋白含量高、糖含量低的特点，虽然氯含量未低于临界值，但应为利用生理盐水行脑脊液置换术的原因。综合病史与检查结果，所有线索都指向了脑出血合并结核性脑膜炎的可能。

回溯张老先生病情的发展，不排除就是因为结核性脑膜炎引起血管炎，在病情的继续进展下，才最终发展为脑出血。

在这样的考量下，给张老先生加用异烟肼等抗结核药物，之后再复查脑脊液，白细胞已经开始明显减低，而且张老先生的症状比起之前也有了改善，说明治疗方案有效，并可以明确结核性脑膜炎的诊断。

结核性脑膜炎的脑脊液特征性变化主要为白细胞、蛋白升高，糖及氯化物减低，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，但临床上早期可有不典型的表现。若是考虑为结核性脑膜炎，需要持续动态复查脑脊液。对高度怀疑结脑而又不能确诊的病例，应尽早进行诊断性抗结核治疗。
【神经内一科王展航主任点评】

结核性脑膜炎是由结核杆菌侵犯脑膜引起的非化脓性炎症，是结核病中最严重的一种，但临床上早期可有不典型的表现，特征性变化主要为脑脊液白细胞、蛋白升高，糖及氯化物减低，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，若是考虑为结核性脑膜炎，需要持续动态复查脑脊液。对高度怀疑结脑而又不能确诊的病例，应尽早进行诊断性抗结核治疗。

治疗上以抗结核为主，用药遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的原则，且应具有杀菌作用且能够通过血脑屏障的特点。通过鞘内注射异烟肼和地塞米松，可提高药物在脑脊液中的有效浓度，形成局部高浓度杀菌环境。同时，在给药过程中还可放出适量的脑脊液，亦是降低颅压，缓解患者头痛的有效措施。

王展航

医学硕士、主任医师、尊龙凯时院长助理、神经内一科科主任

现任中国康复医学会阿尔茨海默病与认知障碍康复专委会常委，中国医疗保健国际交流促进会认知障碍分会委员，尊龙凯时省中西医结合学会神经科专委会常委，尊龙凯时省医学会脑血管病分会委员，尊龙凯时省康复学会神经康复专委会常委，尊龙凯时省医师协会神经内科医师分会委员，尊龙凯时省医学会罕见病分会委员，尊龙凯时省医学会神经病学分会神经免疫学组副组长，尊龙凯时省临床医学学会华南名医专委会会员，2019年度岭南名医。

从事神经内科临床工作20余年，具有丰富的临床经验，擅长脑血管病、神经系统感染及免疫疾病、神经系统变性疾病的诊治。

    主持及参与国家级、省市级课题多项，获得省级科研成果1项，已发表论文60余篇，《中国神经精神疾病杂志》的审稿专家，参与主编《神经内科常见疾病诊断与治疗》，编写《神经遗传病学》第二版。

专业特长：

脑血管病的诊疗：急性脑梗死静脉溶栓支架取栓的评估，大面积脑梗死的救治，颅内血管狭窄的介入治疗评估。

脑炎的诊疗：自身免疫性脑炎及重症病毒性脑炎、结核性脑炎、隐球菌脑炎的救治。

神经免疫疾病：多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎的诊治。

神经退化性疾病：痴呆，帕金森病，多系统萎缩的诊治。

儿童神经系统疾病：线粒体脑肌病、肌营养不良、共济失调、肝豆状核变性、脑白质营养不良，肌张力障碍的诊疗。

罕见病肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、肌炎等。

熟悉肉毒毒素治疗面肌痉挛、肌张力障碍等。