入院情况：男，32岁，因“反复发作性意识不清3天”入院。3天前清晨，患者家属发现患者意识不清、呼之不应，无恶心、呕吐、四肢抽搐、大小便失禁，至中午时患者自行清醒，但不能回忆所发生的事情。此后2天均出现上述症状，意识障碍时间长短不一。遂来就诊，门诊拟“昏迷原因待查”，收入院。 否认肝炎病史，嗜酒。查体：BP125/90mmHg。意识清楚，皮肤、巩膜无黄染。意识清，颈软。心肺未见明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下6cm，质中，无压痛，脾肋下未扪及，肠鸣音正常。脑神经检查未发现异常，四肢肌张力、肌力正常，全身感觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。

根据昏迷的原因，患者无接触毒性物质史，首先可以排除急性中毒。腹部B超（查体：肝肋下6cm）。脑电图：正常。头颅CT：未发现异常。基本可以排除神经系统病变引起的昏迷。

实验室检查：三大常规  未见明显异常。血生化：肝功能 ：总蛋白 67 g/L（↓），白蛋白 31g/L （↓），ALT 105U/L （↑），AST319U/L （↑），胆红素正常。血糖1.5mmol/L （↓），K、Na、Cl 正常，CRP正常。乙肝两对半：阴性。血糖1.5mmol/L （↓）<2.8mmol/L（人卫《内科学》第七版），由低血糖引起昏迷已明确。

低血糖的原因：器质性病变（胰岛素瘤、肝性低血糖等），功能性低血糖（饥饿、药物等）

腹部B超：右肝弥漫实质性占位。上腹部CT：右肝肝瘤，增强扫描后明显强化。AFP：800ug/L。

诊断：原发性肝癌，伴癌综合征低血糖昏迷

患者入院后第3、4天又出现晨起时意识不清，当时查血糖分别为1.8mmol/L，1.3mmol/L，静脉注射50%葡萄糖后清醒。确诊后肝动脉内灌注化疗，碘油吸收性海绵行肝动脉栓塞。4.5个月后死亡。

实验室检查结果分析：

（1）白蛋白低

    近31种血浆蛋白是在肝细胞合成，特别是白蛋白，每天约合成12g，占肝合成蛋白的25%，肝细胞的大量死亡和代谢障碍→白蛋白↓

（2）转氨酶升高

ALT 主要存在于肝组织，其次为肾、心、骨骼肌等。其中胞质ALT多于线粒体ALT。

AST 按各器官含量多少顺序为心、肝、骨骼肌和肾等。肝中70%存在于线粒体。

一般以ALT升高较明显，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。

（3）AFP 升高

AFP 是一种糖蛋白，主要由肝细胞粗面内质网上的核糖体合成。它只是胎儿时期肝脏内合成的一种糖蛋白（在胎儿诞生后18个月，浓度下降）,成人后血清中水平很低,而发生恶变的肝细胞则又可恢复其合成的能力。在排除妊娠、肝炎和生殖腺肿瘤的基础上，血清AFP诊断肝癌的标准：>500ug/L，持续4周以上；>200ug/L的中等水平，持续8周以上；AFP由低浓度逐渐升高。

（4）低血糖

空腹血糖值≤3.0mmol/L 者为低血糖症（文献数据），是PHC最常见的伴癌综合征。其发生率为4.6%～27%，主要症状为头昏、心悸、出汗、乏力、皮肤苍白湿冷，重者意识不清、昏迷。

肝癌伴低血糖症的可能机制为：

①肝细胞大量坏死→肝糖原储备明显减少（肝脏有巨大储备功能，除非有80%以上破坏才会出现肝功能衰竭和糖代谢调节失常，所以大多在病变晚期肝细胞严重破坏时，发生低血糖）；

②肿瘤组织缺乏分解肝糖原的酶如葡萄糖-6磷酸酶→肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；同时肿瘤组织的糖原酵解增加，消耗过多。

③肝细胞灭活胰岛素功能减低→血中胰岛素增加→低血糖

④异位性产生胰岛素；

⑤产生胰岛素样活性物质；

⑥产生促进胰岛素释放因子（刺激胰岛B细胞释放胰岛素）；

⑦抗胰岛素激素受抑制

⑧肝癌细胞内产生胰岛素活性肽类，从而导致自发性低血糖症

④- ⑧来自文献

原发性肝癌伴癌综合征

    原发性肝癌伴癌综合征（paraneoplastic syndrome，PNS）系指原发性肝癌（primary hepaticcarcinoma, PHC）患者由于癌肿本身代谢异常或癌肿产生的一些物质进入血流并作用于远处组织，对机体发生各种影响而引起的一组症候群。主要表现：自发性低血糖、红细胞增多症；罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征。

伴癌综合征 诊断标准

目前国内外对PNS 尚无统一诊断标准，有相关文献拟定诊断PNS 条件如下：

①相关检查指标连续2 次以上异常，排其他可引起该项指标异常改变的疾病。

②实验室检查异常值：

空腹血糖值≤3.0mmol/L；血清钙≥2.8 mmol/L；血胆固醇≥6.0mmol/L；末梢血红细胞总数男≥6.0×1012/L，女≥5.5×1012/ L；血小板计数≥350×1012/L；白细胞总数≥15×109/L（排除感染、应激等影响因素）。

肝癌综合征 诊断标准

③手术切除或行经肝动脉栓塞化疗术（TACE）等治疗后相应指标明显下降或降至正常。

PHC 在病理学确诊基础上，同时符合条件①+②中任何一项者诊断PNS，条件③非诊断必须，但可支持诊断。但另据文献报道[4]，PNS 已达数10 种，临床表现涉及代谢内分泌、血液循环、神经系统等多个方面。