摘要

背景：脑转移瘤所致的梗阻性脑积水常导致严重的颅高压，使患者失去放疗等挽救性治疗的机会，严重威胁患者生命。目的：我们报道一例右侧脑室三角区巨大脑转移瘤病例，采用脑室外引流术（EVD）联合分次立体定向放射外科（FSRS）治疗后，患者取得较好的近期疗效。方法：一位肺腺癌脑转移的59岁女性发生脑疝，昏迷状态下急诊入院，MRI显示肿瘤巨大，最大直径为5.3 cm，体积为32.5 ml，家属拒绝开颅手术，我们立即行EVD，减轻梗阻性脑积水后，应用FSRS治疗其脑转移瘤。结果：EVD第2天患者神志恢复清醒，EVD联合FSRS治疗后，肿瘤缩小，患者生活质量明显改善。结论：对于脑转移瘤引起的梗阻性脑积水，EVD联合FSRS可作为快速缓解症状的一种急救方法。

关键词：脑转移瘤；梗阻性脑积水；脑室外引流术，分次立体定向放射外科

一、背景

脑转移瘤（brain metastasis, BM）是肿瘤患者的主要死亡原因之一，20-40%的肿瘤患者在病程中发生脑转移。由脑转移瘤导致的梗阻性脑积水，可能形成严重颅高压，使患者失去放疗等挽救性治疗的机会，严重威胁患者生命。本文中，我们报道一例右侧脑室三角区巨大脑转移瘤病例，患者在脑疝状态下急诊入院，应用脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）解除梗阻性脑积水后，联合分次立体定向放射外科（fractionated stereotactic radiosurgery，FSRS），症状迅速缓解，取得较好近期疗效，生活质量明显改善。

二、病情介绍

59岁女性患者，因“右上肺癌综合治疗后9个月，头痛2周，加重2天”于2013-9-15急诊入院。

患者于2012年12月因“左髋部疼痛2个月”在某三甲尊龙凯时就诊，行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理示：中分化鳞癌，EGFR突变检测：21外显子突变。诊断为：右上肺中分化鳞癌T1N1M1（左髂骨），IV期。给予吉非替尼治疗，剂量为250mg，每日一次，口服。并行左髂骨姑息止痛放疗，剂量30Gy/10F，3Gy/F，5F/W。治疗后疼痛缓解。

2013-9-1，患者出现头痛，进行性加重伴呕吐，在当地尊龙凯时给予脱水等对症处理，症状无缓解，2013-9-13出现嗜睡，2013-9-15 1：00急诊入尊龙凯时。入院时情况：KPS 20分，GCS 13分（E3V4M6）,神志嗜睡，颈强，颏胸距3横指，左侧上下肢肌力Ⅳ级，右侧上下肢肌力Ⅴ级，RPA 3级，GPA 1.5分。MRI示：右侧脑室三角区巨大占位性病变，增强后明显强化，右侧脑室颞脚重度扩张，考虑脑转移瘤，梗阻性脑积水，右侧大脑镰下疝。肿瘤最大径5.3cm，体积32.5ml，脑中线结构左偏13mm，脑干及环池明显受压。

患者已出现右侧大脑镰下疝，建议开颅手术切除肿瘤，但患者家属因其为肿瘤终末期，拒绝开颅手术。因此，我们于2013-9-15 3：00（入院2小时后）为其行“急诊右侧脑室颞脚穿刺外引流术”，术中可见：右侧脑室颞脚重度扩张，脑脊液喷出，压力大于330mmH2O。

术后第二天（2013-9-16），患者神志转清，查体：KPS 30分，GCS 15分（E4V5M6），颈软，左侧上下肢肌力Ⅳ级，右侧上下肢肌力Ⅴ级。行第一次SRS（X刀）治疗，1个等中心，中心剂量1000cGy，同时辅以甘露醇250ml+地塞米松5mg，q8h静脉输注，治疗后患者一般状况好转。1周后(2013-9-23)行第二次X刀治疗，中心剂量1000cGy。治疗后患者无明显急性放射不良反应发生，查体：KPS 30分，GCS 15分（E4V5M6），神志清楚，精神差，颈软，左侧上下肢肌力Ⅳ级，右侧上下肢肌力Ⅴ级。于2013-9-24拔除脑室外引流管。2013-10-8开始行全脑放疗，DT 3000cGy/15F,2Gy/F,5F/W，放疗结束患者四肢肌力Ⅴ级。治疗后3周MRI示：肿瘤体积缩小至5.9ml，较治疗前缩小81.8%，最大径2.1cm，脑中线恢复居中，脑积水缓解。治疗后6周MRI示：肿瘤体积缩小至2.1ml，较治疗前缩小93.5%，肿瘤最大径1.2cm。患者顺利出院，3个月后因肺癌继发阻塞性肺炎死于另一家尊龙凯时。

三、讨论

随着诊断技术的不断进步和患者生存期的延长，脑转移瘤的发病率逐年上升。

大约1-5%的脑转移瘤或脑膜转移癌患者会发生脑积水，脑积水可导致一系列症状，包括头痛、恶心呕吐、尿失禁、意识障碍，严重者发生脑疝。此类患者一般状态往往很差，全身治疗或皮质醇、止痛、放疗等效果不佳，很难缓解症状，并且阻碍进一步的抗肿瘤治疗。

本病例中，患者转移瘤最大径达5.3cm，因巨大转移瘤导致严重颅高压，脑疝形成，意识障碍，病情危重，家属拒绝开颅手术切除病灶的积极治疗方式，我们面临两个治疗选择——姑息性手术或临终关怀。解除脑积水的姑息性手术包括脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）、内镜下三脑室造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)和脑室外引流术（EVD）等，其中EVD相对于其它方法具有微创、操作简便的优点，对于该患者是一个较为合适的选择，因此，我们在入院2小时后为其行“急诊右侧脑室颞脚穿刺外引流术”，术后患者意识状态迅速好转，为进一步治疗赢得了机会。

目前已发表的关于姑息性手术治疗脑转移瘤所致梗阻脑积水方面的文献很少。Nigim等回顾性分析了59例VPS治疗脑转移所致脑积水的临床资料，其中19例为脑实体转移瘤引起的梗阻性脑积水，结果显示全组术后症状改善率为93.2%，分流术后患者的中位生存期为6.4个月，3个月生存率为93.5%，1年生存率为87%。该研究结果表明，对于有脑积水症状的脑转移瘤，VPS能使绝大部分患者症状明显改善，即使对于预后很差的终末期患者，分流术后的生存时间也超过预期，显著提高了患者剩余寿命的生活质量，是一种安全有效的治疗选择。在Chen等的研究中，16例脑转移瘤所致的脑积水采用ETV治疗，症状改善率为69%，头痛且伴有恶心、呕吐、嗜睡的患者比单纯头痛的患者症状缓解更加明显，作者认为，ETV对于脑转移瘤相关脑积水是一种微创的姑息治疗选择，且相对于VPS具有手术创伤小、引流过度或不足的风险小、感染机会少等优点。

在上述研究中，症状改善时间大多在术后3-4天，VPS和EVT的术后并发症主要有分流管阻塞、颅内出血、感染等，除此之外，VPS有引起医源性腹膜癌播散的风险，ETV可能发生脑脊液脑室回流等。在Nigim研究中术后并发症发生率为11.8%，Chen的研究中为12.6%。尽管术后并发症发生率不高，但对于状态很差的脑转移瘤患者生活质量的影响很大。另外，终末期脑转移瘤患者往往免疫功能低下，更是大大增加了手术全身麻醉和相关并发症的风险，因此，微创、局麻的姑息性手术，如EVD,可能是更为合适的选择。与VPS和EVT相比，EVD的优势在于：微创、操作简便、局麻下即可操作、手术费用少，可迅速缓解症状等。对于本例患者，我们采用了EVD的方法，患者在术后第二天便恢复意识，术后第9天安全拔除外引流管，期间无感染等并发症发生。

在该患者脑疝解除、症状改善后，我们决定对其巨大脑转移瘤行局部治疗，以解除病因。Lee等报道了50例VPS治疗脑转移瘤相关脑积水的疗效及预后因素，其中10例为脑实质转移瘤，40例为脑膜转移癌，VPS后，11例患者行全身化疗、6例行WBRT、4例行SRS、1例行手术切除病灶，术后症状改善率为80%，中位生存期为3个月。在单因素及多因素分析中，在VPS后行进一步抗肿瘤治疗均为有利预后因素。作者认为，在VPS之后给予充分的抗肿瘤治疗可以改善患者生存。

对于本例患者，全脑放疗（whole brain radiotherapy，WBRT）将会进一步加重颅高压，不予考虑。立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）作为一种非侵入性的治疗选择，可在短时期内迅速缩小病灶体积，已广泛应用于脑转移瘤的治疗，但对于体积较大的转移瘤，单次SRS可能导致较多正常脑组织的放射损伤，并可能产生严重的急性放射性脑水肿，难以安全有效地进行，尤其在本病例中，肿瘤最大径达5.3cm，体积达32.ml，限制了SRS的应用。FSRS可保证大体积病灶得到较高的有效总剂量，在保证疗效的同时，最大限度地减少放射毒性，之前实施的EVD可使治疗得以安全进行，因此FSRS可以作为该患者的局部治疗首选。经过FSRS治疗，6周后患者病灶体积从32.5ml缩小到2.1ml，肿瘤最大径从5.3cm缩小至1.2cm，近期疗效PR，KPS评分从20分提高至70分，3个月后死于肺部病灶进展，值得注意的是，患者在死亡前神经系统反应评价始终为缓解，头痛、左侧肢体肌力差等原有神经系统症状及体征消失，无新增神经系统症状产生。

该案例表明，对于大体积转移瘤合并梗阻性脑积水患者，此联合治疗方法创伤小、可以迅速解除颅高压、为患者赢得FSRS等进一步挽救性治疗的机会，可取得较好的近期疗效，改善患者生活质量。但在临床实施过程中，我们需注意以下问题：一、脑室外引流管的放置可能导致颅内感染的发生，需在1-2周内尽快拔除，因此必须尽快进行FSRS治疗。二、该方法仅适用于脑转移瘤导致梗阻性脑积水的状况下，在整个治疗过程中，必须严密监测患者生命体征，同时辅助脱水等对症治疗，以保证治疗安全进行。

据我们所知，该脑室外引流术联合FSRS治疗巨大脑转移瘤的方法独特，经检索国内外相关文献，目前尚未见报道。据本病例的经验，类似的病例可采用该方法治疗，对临床治疗有一定的指导意义。但该方法适用范围有限，仅对转移瘤所致梗阻性脑积水有效，其安全性和有效性仍需要大样本的临床研究来进一步证实。