郑炳铃，徐桂豪，莫扬海 

（尊龙凯时脑瘫科，尊龙凯时 广州 510510）

 【摘要】目的 分析选择性脊神经后根切断术（SPR）结合矫形手术对脑瘫下肢广泛性痉挛患儿下肢肌张力、运动功能及三维步态的影响。方法 回顾性分析 2022 年 1 月至 2022 年 10 月于尊龙凯时接受 SPR 结合矫形手术治疗 60 例脑瘫下肢广泛性痉挛患儿的临床资料，均于术后随访 1 年。比较术前及术后 3、6、12 个月患儿改良 Ashworth 痉挛评定量表（MAS）、Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）评分及粗大运动功能量表（GMFM-88）评分；术前、术后 12 个月三维步态相关参数。结果 与术前比，术后 3、6、12 个 月患儿左侧、右侧 MAS 评分降低，FMA 评分、GMFM-88 评分均升高；与术前比，患儿术后 12 个月的步态周期总时间、左步长、右步 长、左支撑相、右支撑相均延长，步宽增大，步高、冠状面最大偏移均缩小，步速减慢（均P<0.05）。结论 SPR 结合矫形手术治疗脑瘫下肢广泛性痉挛，可以有效缓解患儿下肢痉挛现象，显著改善其粗大运动功能与三维步态的时空参数，对于促进脑瘫患儿下肢运动功能的重建与恢复具有重要意义。 

【关键词】脊神经后根切断术 ; 矫形手术 ; 脑瘫下肢广泛性痉挛 ; 运动功能 ; 肌张力

【中图分类号】R651  【文献标识码】A  【文章编号】2096-3718.2024.17.0004.03 

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.002

痉挛性脑瘫作为脑瘫儿童中最常见的亚型，具有较高的致残风险，患儿在临床上主要表现为肢体僵硬、反应迟缓及四肢痉挛等症状，极大地影响了其四肢的运动协调功能。选择性脊神经后根切断术（SPR）能够有效缓解痉挛性脑瘫患儿肌肉的痉挛状态、降低肌张力，改善患儿的姿势 [1]。然而，该方法并不能完全解决由肌肉挛缩引起的畸形问题。矫形手术主要是通过平衡患儿关节两侧的肌力、稳定脊柱与关节等方法，使患儿能够恢复到接近正常人的生物力学运动和姿势，从而解决 SPR 手 术后可能出现的身体畸形问题 [2]。但是也必须注意到， 矫形手术中进行的肌腱延长、切断及转移等操作可能会导致患儿原有的肌力下降，且有关两种手术联合治疗的临床研究较少。基于此，本研究旨在分析 SPR 结合矫形 手术对脑瘫下肢广泛性痉挛患儿的影响，现报道如下。

 1 资料与方法 

1.1 一般资料 回顾性分析 2022 年 1 月至 2022 年 10 月 于尊龙凯时接受 SPR 结合矫形手术治疗 60 例 脑瘫下肢广泛性痉挛患儿的临床资料，其中男性患儿 32 例，女性患儿 28 例；年龄 4~18 岁，平均（7.18±1.94）岁。纳入标准：⑴符合《痉挛型脑性瘫痪外科治疗专家共识》[3] 中的相关诊断标准；⑵可行 SPR、矫形手术治疗；⑶均为双下肢痉挛。排除标准：⑴合并脊柱严重畸形和脊椎不稳；⑵处于癫痫发作期或合并心脏病等疾病； ⑶术后康复训练不配合；⑷肢体矫形手术石膏拆除后，存在明显术后关节疼痛、伤口未愈合、关节脱位、严重的骨质疏松等。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求。 

1.2 手术方法 SPR：取腰 L2~ 骶 S1 为切口，长度 8~10 cm，切开皮肤，皮下切开腰背筋膜，沿棘突将骶棘肌向两侧推开，显露棘突与椎板，用撑开器将骶棘肌向两侧撑开。定位 L5 棘突后，用咬骨钳咬除 L5 棘突与椎板， 进入椎管，显露硬膜。缝支持线后，用尖刀与无创剪剪开硬膜，进入硬膜腔。定位 L5、S1 神经后，将右侧 S1 神经根分出，借助手术显微镜（苏州速迈医学科技股份有限公 司，苏械注准 20242061017，型号：OMS3200C Pro），将感觉支与运动支分开，将感觉支分为 3~5 束，选择电生理记录和刺激设备（阿尔法欧米伽医疗科技公司，国械注 进 20183210243，型号：Neuro Omega）探测后，切断其中敏感度高的 1~2 束，以同样方法处理左侧 S1 神经根。向上分出右侧 L5 神经根，将感受支与运动支分开，将感觉支分为 3~5 束，经电探测后切断其中敏感度高的 1~2 束， 并以同样方法处理左侧 L5 神经根。进一步止血后缝合硬 膜。向上于 L2~3 间隙进入，部分切除 L2~3 椎板，切除黄韧带，进入椎管，显露并切开硬膜，进入硬膜腔。找到右侧 L3 神经根，并将感觉与运动支分开，将感觉支分为 3~5 束，经电测将敏感度高的 1~2 束切断，并以同样方法处理左侧 L3 神经根。向上分出右侧 L2 神经根，将感受支与运动支分开，将感觉支分为 3~5 束，经电探测后切断其中敏感度高的 1~2 束，并以同样方法处理左侧 L2 神经根。 进一步止血后缝合硬膜。冲洗切口后，向硬膜腔内注射地塞米松盐水约 20 mL，以补充脑脊液，放置引流管，逐层缝合切口，包扎，术毕。 

SPR 术后 6 个月依据患儿下肢所呈现的各类畸形特征，实施针对性的矫形手术。⑴髋关节畸形：对髋内收畸形采取股薄肌和长收肌皮下松解术，对于严重情况则执行股骨外展外旋截骨术；对于屈髋畸形，通过股内收肌松解 切口，实施髂腰肌延长，若合并股直肌挛缩，则从髂前下棘切口进行股直肌延长。⑵屈膝畸形：绳肌挛缩者进行绳肌松解术及部分绳肌止点上移术；腓肠肌挛缩者则进行腓肠肌延长术以矫正。若软组织松解后畸形矫正效果不佳， 则进行股骨髁上杵臼截骨术。⑶足部畸形：单纯马蹄足者 进行 Hoke 跟腱滑动延长术；若比目鱼肌和腓肠肌均挛缩， 则进行小腿三头肌腱延长术，并确保切腱位置较高。马蹄内翻足者进行跟腱和胫后肌延长，胫前肌1/2外置；马蹄外翻足者进行跟腱和腓骨长短肌腱延长术，跟距关节植骨融合术，严重者则进行三关节融合术。外翻者执行秦氏长伸肌内移术，若合并明显骨性畸形，则加行第 1 跖骨基底楔形截骨矫正。术后患儿均接受康复训练，包括作业治疗、 运动治疗、电疗、针灸、蜡疗、站立床、机器人步态训练等，康复期为 6~12 个月。 

1.3 观察指标 ⑴肌张力与下肢运动功能。采用改良 Ashworth 痉挛评定量表（MAS）评估患儿术前及术后 3、 6、12 个月的下肢肌张力，左侧、右侧下肢分别评分，总 分均为 0~5 分，得分越低代表患儿下肢肌张力改善越明 显 [4]。采用 Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）评价 患儿下肢运动功能，总分 0~34 分，分值越高，认为患儿下肢运动障碍越轻，功能越好 [5]。⑵粗大运动状况。采用粗大运动功能量表（GMFM-88）评分评估患儿术前及术后 3、6、12 个月运动功能改变情况，在 A、B、C、D、E 等 5 个能区中，对体现站立能力的 D 区和体现行走、跑、跳能力的 E 区得分进行测量统计，D 区总分 39 分，E 区总分 72 分，分值越高，认为患儿粗大运动功能越好 [6]。⑶三维步态参数。于术前、术后 12 个月采用三维运动捕捉系统 G-WALK 步态版（德国菲兹曼医用电子公司北京代表处，型号：G-WALK），由国际认证的设备专职培训师测量患儿三维步态分析中的时间- 距离参数，包括：步态周期总时 间、支撑相、步长、步高、步宽、步速、冠状面最大偏移。 

1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分 析，计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布且方差齐， 以 ( x ±s) 表示，手术前后比较行配对t 检验。P<0.05 为差 异有统计学意义。 

2 结果 

2.1 60 例患儿手术前后 MAS、FMA 下肢功能评分比较与术前比，术后 3、6、12 个月患儿左侧、右侧 MAS 评分均逐渐降低，FMA 下肢功能评分均逐渐升高，差异均有统计学意义（均表 1 60 例患儿手术前后 P<0.05），见表 1。

 2.2 60 例患儿手术前后 GMFM-88 评分比较 与术前 比，术后 3、6、12 个月 GMFM-88 评分中 D 区、E 区评分均 逐渐升高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 2。 

 2.3 60 例患儿手术前后三维步态时间 - 距离参数比较与术前比，患儿术后 12 个月的步态周期总时间、左 步长、右步长、左支撑相、右支撑相均延长，步宽增大， 步高、冠状面最大偏移均缩小，步速减慢，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。 

3 讨论 

痉挛性脑瘫是脑瘫中最常见的类型，该疾病的特点为患儿运动发育迟缓，骨骼肌张力明显增高，以下肢广泛性痉挛最为明显。虽然解决痉挛性脑瘫的手段有手法按摩、 痉挛肌治疗、注射肉毒毒素等保守康复治疗，但存在临床治疗效果可逆性与反复性，有些不能从根本上解决下肢痉挛问题，不能纠正不良姿势，达不到预期效果。 

SPR 是目前医学界公认的解除痉挛的首选术式，可选择性地阻断部分神经后根纤维，从而调节梭内肌、降低肌张力，并且不会影响支配肌力的神经前根，但 SPR 术后易导致局部肌肉肌腱挛缩，需进行矫正治疗 [7]。矫形手术是治疗脑瘫肢体畸形中较为常见的一种手段，能针对患儿局部挛缩的肌肉、肌腱进行矫正，有利于改善患儿肌张力。SPR 手术的核心宗旨在于缓解痉挛状态，降低肌肉张力，其目的并非在于矫正肢体畸形。患儿整体痉挛状态的缓解，构成了后续矫形手术及康复训练顺利进行的基础与先决条件。唯有在痉挛状况得到充分改善之后，配合矫形手术的干预，方能实现患儿肌张力平衡的重新调整，从而有效提高其运动控制水平[8]。本次研究结果显示，与术前比，术后 3、6、12 个月患儿左侧、右侧 MAS 评分均逐渐降低， FMA 下肢功能评分及 GMFM-88 评分中 D 区、E 区评分均逐渐升高，这说明 SPR 结合矫形手术治疗脑瘫下肢广泛性痉挛患儿，可改善患儿肌张力，提高下肢运动功能。 

此外，在本研究中还开创性地采用了三维步态分析系统来评估患儿手术效果。三维步态分析中，通过使用精密仪器辅助进行摄影、测量、记录肢体活动的各项力学、空 间、电生理等实验参数，并用电脑进行分析，得出较为科学、精准的实验室数据，能更加客观评价 SPR 结合矫形手术治疗脑瘫下肢广泛性痉挛的临床疗效 [9]。SPR 术通过精准地切断支配肌肉的运动神经，有效降低了牵张反射环路的活跃性，从而显著缓解了患儿肌肉过度紧张的问题；另一方面，辅以矫形手术的治疗，患儿的肌张力平衡得以重 新调整，进一步提升了其运动控制能力，故患儿在步行时能够逐步以足跟着地，而非之前的前中脚掌着地，随着步态的纠正，患儿的步高、步速等关键步行指标也因此相应地得到了显著的改善 [10]。本次研究结果显示，与术前比， 患儿术后 12 个月的步态周期总时间、左步长、右步长、左支撑相、右支撑相均延长，步宽均升高，步高、冠状面最大偏移均降低，步速减慢，这说明 SPR 结合矫形手术治疗脑瘫下肢广泛性痉挛患儿，可有效纠正不良步态。但本研究中患儿在术后的步行速度却略有降低。这可能是由于，在手术前，由于小腿三头肌的痉挛，患儿为了保持步行稳定性而采取了某种代偿性的步态，这可能在一定程度上增加了步行的速度，而手术后，随着痉挛的缓解，患儿可能需要重新适应和调整自己的步行方式，这可能导致步行速度暂时下降。不过，从长远来看，随着患儿逐渐适应新的步行方式，其步行速度有望逐渐恢复。 

综上，SPR 结合矫形手术治疗脑瘫下肢广泛性痉挛能够有效改善患儿下肢痉挛状态，降低肌张力，提高运动功能，配合以三维步态分析评估能够进一步改善患儿步态、稳固疗效；但由于本研究样本量小，且未进行对照研究， 因此仍需临床进一步开展深入研究。。 

参考文献 

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