【病例一】

    患者林某，女，32岁，主诉“发作性意识不清伴左侧肢体抽搐2年余，核磁共振示右额中央区病变”于2013-07-18入院。
    患者于2011年3月份无明显诱因出现意识不清，头部向左侧偏转，双眼向上凝视，四肢僵硬伴抖动。持续数分钟后自行缓解，4小时后患者再次出现一次上述症状。至当地尊龙凯时行头部核磁共振示右额中央区占位病变，考虑炎性肉芽肿可能，予卡马西平 0.2g tid治疗。患者仍有癫痫发作，表现形式：2011-2012上半年主要表现为面肌抽搐；2012下半年为左侧肢体抽搐；持续时间约1分钟，有时仅出现肢体、面部麻木感，发作过程中患者意识清楚。每年发作约10次。既往食用过未煮熟青蛙史。查体:生命体征平稳，神清，颅神经检查未见明显异常。脑膜刺激征阴性，四肢肌力正常，肌张力无明显改变。感觉系统检查未见异常。生理反射存在，病理征未引出。入院后头颅MR提示右额中央区异常强化灶，病灶形态与位置较前变化，范围较前略大，周围水肿大致同前，考虑裂头蚴脑病可能性大。诊断：1.症状性癫痫（复杂部分性发作，部分性发作继发全面性发作）2.右额中央区病变（脑裂头蚴病可能性大）。于2013-07-25在术中唤醒及导航下行右侧额中央区病变切除术，手术顺利，术中取出活虫一条，长约6cm。术后患者无再出现癫痫发作，四肢肌力同术前，肌张力无明显改变。感觉系统检查未见异常。

【病例二】
    患者吴某，男，46岁，因“发作性意识不清伴肢体抽搐3年余，右侧肢体活动不灵活1年余”于2014年5月份入院。
    患者3年余前无明显诱因出现发作性意识不清，发呆状，呼之不应，继之四肢抽搐（具体不详），持续2-3分钟缓解，发作前无先兆表现，以后反复发作，起病2个月内发作3次，2012年发作两次，2013年至今未再出现大发作。去年2月份开始出现右上肢活动不灵活，右手指活动不灵活明显，偶伴右上肢发凉感，但可完成日常基本活动，今年1月份开始觉右下肢乏力伴活动不灵活，逐步加重至行走跛行。为进一步诊治,患者来尊龙凯时。查体：生命体征平稳，神清，构音稍欠情，语速可，双瞳孔等大正圆，约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，双侧眼球各方向活动自如，左侧鼻唇沟较右侧稍浅，伸舌向右侧歪斜，口角向右侧歪斜，右上肢肌力4+级，肌张力稍高，右下肢肌力4-级，肌张力稍低，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射较对侧活跃，右侧踝阵挛阳性。感觉系统检查未见异常，双侧Hoffmann征（-），右侧Babinski征阳性。颈软，Kernig征、Brudzinski征(-)。右侧轮替试验、指鼻试验笨挫，跟膝胫试验完成好，Romberg征(-)。既往史及个人史：无异常。辅助检查：裂头蚴抗体IgG阳性，头颅MR提示左侧额、顶叶多发异常信号，结合外院核磁共振及实验室检查考虑脑裂头蚴病。入院诊断：1.症状性癫痫（部分性发作，部分继发全面性强直阵挛发作）；2.左额中央区病变：裂头蚴可能性大。于2014-06-05在术中唤醒及导航下行左侧额中央区裂头蚴切除术，术中取出裂头蚴活虫一条。术后患者右侧肢体肌力一过性降低至1级，经积极脱水营养神经及康复治疗半月，现肢体肌力已恢复至4级，余情况同术前。

【讨论】
    裂头蚴又称曼氏裂头蚴，是曼氏迭宫绦虫的幼虫。曼氏迭宫绦虫寄生于终宿主猫、狗、虎等肉食动物的小肠内，虫卵随粪便排出，污染水源并在水中孵化出钩毛蚴，钩毛蚴在第一宿主挠足虫、剑水蚤体内发育成原尾蚴，后者在第二宿主蛇、蛙、鸟体内发育成实尾蚴，实尾蚴又叫裂头蚴，并存活于其肌肉组织内。人类饮用含尾蚴的生水，摄食含尾蚴的未煮熟蛇、蛙、鸟、梭尾螺的肉，或裂头蚴直接由皮肤粘膜伤口侵入，即可患裂头蚴病。裂头蚴可侵入眼眶，皮肤下及颅内，其中尤以中枢神经系统感染导致症状最为严重。据过去的文献报道较少见，占人体裂头蚴病的3.18%。现报道有逐步增多趋势，主要原因可能与感染增多，诊断技术增强及重视程度增加有关。
    脑裂头蚴病临床表现有以下特征：1、 发病年龄为2～59岁（平均30岁），即多见于青壮年；2 、病程0.5～288（平均30）个月；3 、临床症状取决于受累部位。病灶好发部位依次为：顶叶、额叶、枕叶等，多位于深部白质；4 、临床症状多为癫痫发作、轻偏瘫、进行性头疼、偏身感觉障碍和意识障碍等。有些病人因虫体的迁徙而症状发生改变，此为该病的特征性表现。
    脑裂头蚴病的CT特征性表现为: (1)白质区不规则的低密度占位灶，伴有邻近脑室略微扩张，反映白质退行性病变；(2)点状钙化灶；(3)病灶结节状或不规则增强，提示活动的感染肉芽肿。（4）定期随访可发现病灶具有迁移性，这一点可与其他炎症病变及肿瘤性病变相鉴别。而核磁共振表现为：(1) CT 扫描上显示的白质退行性病变均呈低密度影,而在MRI 上表现为T1WI 为低信号，T2WI 为高信号；(2) MRI上变性脑组织和正常脑组织的对比明显，增强MRI 扫描上病灶区通常显示有串珠样增强或扭曲的条索样增强，与裂头蚴形态吻合；对病人进行追踪复查，如发现病灶出现迁移或形态改变，则提示有活虫存在，对本病的诊断价值更大；(3) 在CT 上发现小点状钙化是诊断脑裂头蚴病的一条重要线索，MRI 对小钙化灶的显示则不理想。因此，在诊断脑裂头蚴病时，CT 优于MRI ，但在随访疾病的活动性方面，MRI 较为优越。
    脑裂头蚴的治疗可分为药物治疗及手术治疗。药物治疗主要为口服吡喹酮，但往往疗效并不确定。因此外科治疗成为最为有效的治疗方式。但是，针对位于脑功能区如中央前后回、基底节的脑裂头蚴病在手术治疗上存在一定的困难：大范围切除病变从而寻找裂头蚴在脑功能区手术中显然是不可取的。如何尽量多的保护脑功能同时又确保能够切除裂头蚴从而达到彻底治愈值得外科医生思考。结合以上两例病例，总结经验如下：1、充分重视患者临床症状演变的时间顺序，根据最终症状的功能区定位进一步缩小切除范围。2、充分重视患者的影像学资料的研读，根据患者影像上病变的迁移情况进一步缩小目标范围，CT及核磁共振上的最高强化灶附近最为可能。3、由于裂头蚴病变较小，导航设备可以在很大程度上为我们提供手术的指引，从而减少不必要的功能区脑组织损害。4、术中唤醒技术能为我们在术中即时发现切除脑功能区局部组织可能存在的功能缺失风险，在功能区手术中具有非常重要的作用。