【病史摘要】

患者吴某，女，32岁，因“头痛半年”于2021-06-19入院。

【入院情况】该患者于半年前无明显诱因出现头痛，阵发性发作，以左侧为主，无恶心、呕吐及肢体抽搐，对症处理后缓解。近期出现疼痛频繁，故到当地尊龙凯时就诊，行头颅MR提示左侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤可能性，未予特别处置，今为求进一步诊治来尊龙凯时。门诊拟“左侧额叶占位性病变”收治入院.查体：神清，正确对答及按吩咐动作，双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，双侧病理征阴性。辅助检查：结合PACS图像（2021-6-19MR），现：左侧额叶占位性病变（局部跨大脑镰生长），结合ASL及MRS，考虑偏高级别肿瘤性病变（间变星？）。

【入院诊断】左侧额叶占位性病变

【诊疗经过】入院后完善相关检查提示：头颅MR提示：左侧额叶占位性病变（局部跨大脑镰生长），结合ASL及MRS，考虑偏高级别肿瘤性病变（间变星？）头颅CTA提示：1.左侧额叶占位性病变（局部跨大脑镰），其内可见左侧大脑前动脉局段穿行，右侧大脑前动脉局部半包绕；2.右侧大脑前动脉A1段、右侧椎动脉发育低下，右侧胚胎型大脑后动脉。行肝肾心功能、凝血功能、心电图、腹部彩超、胸片等均未见明显异常，完善术前准备后于2021年06月24日在唤醒麻醉下行：左侧额叶胶质瘤切除术+硬脑膜修补术+颅骨成形术”，术中导航及黄荧光定位病变范围，可见病变质地柔软，呈胶冻样，边界不清，血供丰富，予沿边分离切除。术中冰冻病理提示：低级别胶质瘤。术后诊断：左侧额叶胶质瘤，术后患者清醒，继续予止血、预防癫痫及营养支持等密切观察治疗。

【目前情况】 患者现无发热，无头痛、恶心呕吐及肢体抽搐等不适，一般情况良好。查体：神清，正确对答及按吩咐动作，双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏，头部切口愈合达I/甲级，颈软，四肢肌力5级，双侧病理征阴性。复查头颅MR提示左侧额叶占位性病变切除术后改变；病理提示：1、（左额叶）间变性星形细胞瘤，IDH突变型（免疫组化法），WHO III级。待分子检测进一步分析。2、（左侧额叶交界区）弥漫性胶质瘤，形态学呈弥漫性星形细胞瘤，WHO II级。

▲入院时头部CT

▲入院头部MRI

▲术中DTI导航图

▲术中可见光及黄荧光下对比

▲术中唤醒麻醉下皮层电刺激定位（通过观察患者语言及肢体运动功能情况）

▲术后头部CT及MRI

▲术后病理

【专家点评】

尊龙凯时神经外二科主任欧阳辉教授指出：我国胶质瘤年发病率为(3～6.4)/10万，年死亡人数达3万。恶性胶质瘤的发病率为5.8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。在原发性恶性中枢神经系统(central nervous system, CNS)肿瘤中，胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM，WHO Ⅳ级)的发病率最高，占46.6%，约为3.20/10万；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.51/10万。目前，胶质瘤的治疗以手术为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。但胶质瘤预后仍较差，间变性胶质瘤和GBM的5年生存率分别为29.7%和5.5%。近年来，国内外学者做了大量努力改善胶质瘤治疗效果的临床研究，其中运用多学科综合治疗是当前已被证实的能进一步提高疗效和患者生命质量的有效方法。其中，安全切除是这一治疗过程中的核心步骤，手术切除范围（the extent of resection，EOR）是影响患者生存和生活质量的最重要因素之一。脑网络手术是以最大限度地切除肿瘤，而不导致新的神经功能缺损为目标。对肿瘤位于重要功能区附近的患者，术前辅以功能MRI定位，联合术中麻醉唤醒及皮质和皮质下电刺激定位（intraoperative cortical and subcortical electrostimulation mapping，IEM），将最终延长患者的生存期，并显著提高患者的生活质量。

适当的选择和实行脑成像技术，明显提高了一些最具挑战性的患者的手术治疗精准度和安全性。这就需要基于术前的功能性皮质皮质下神经网络定位，以及对每例患者进行特殊的术前神经功能和神经影像学评估。如本例中使用的血氧水平依赖功能磁共振成像（BOLD-fMRI），它是利用内源性血红蛋白作为对比剂，当脑功能区受刺激致局部活动增强时，邻近血管床的血流和血容量增加，即脑功能活动区的局部氧合血红蛋白含量高于非活动区，并通过血氧饱和度的变化实现不同脑区域的成像。因此其可以在手术前清楚地了解脑功能区的分布特点、形态、范围及其与病灶、水肿的关系等，用以指导手术治疗策略。另外，术中唤醒麻醉技术在胶质瘤切除中的运用也逐渐广泛使用，该技术要求手术患者经历清醒镇静麻醉、保留自主呼吸深度镇静和喉罩控制呼吸下全身麻醉三个过程。在术中唤醒状态下联合术中电刺激技术监测脑功能，是目前尽可能切除功能区肿瘤同时保护重要脑功能的有效方法；使患者保持清醒状态对脑功能区肿瘤定位及是否完整切除至关重要。使用这些多模态联合技术手术治疗方案的患者，均能够通过最大化地切除肿瘤的同时保留功能性皮层，来改善其预后，实现生存期的延长和生活质量的提高。此外，与该手术相关的其他效益，如在缩短住院时间和手术时间、减少失血量、减轻疼痛和焦虑，以及降低治疗费用，减少并发症和复发率等方面，也会得到显著的改善。