65岁的罗老是名老中医，退休后仍一直坚持为当地百姓看病。因为罗老自己是医生，所以还是比较关注身体状况，每年都会进行体检，除高血压外，也没什么其他大问题。

2018年11月10日，罗老下班回到家后，突然出现头痛，伴头晕不适、有呕吐感。立即往当地尊龙凯时就诊，查头颅CT示蛛网膜下腔出血。当地医生考虑动脉瘤出血可能性大，遂转入尊龙凯时血管神经外科。急诊查头颅CTA示：前交通大型动脉瘤，蛛网膜下腔出血。

血管神经外科吾太华主任仔细审阅影像检查并为罗老做了详细体查，根据病情制定开颅夹闭动脉瘤的治疗方案。完善术前准备后，于次日全麻下行前交通大型动脉瘤夹闭术。术中见动脉瘤球形扩张，呈深红色，大小约15mm*10mm*9mm，因动脉瘤较大，张力高，暴露瘤颈困难，取1ml注射器穿刺动脉瘤体部，动脉瘤张力下降，显露瘤颈，永久动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部，并朔形前交通。术中电生理运动波幅及术中TCD监测血流改变，调整动脉瘤夹位置后，运动波幅和血流量恢复正常，术中荧光造影检查血管显影良好。术程顺利，术后给予抗癫痫、营养神经、抗感染、补液等对症支持治疗。术后两周康复出院，出院前头颅CTA示：原动脉瘤及夹闭，远端血管无明显狭窄或闭塞。

出院时，罗老握住吾主任的手激动地说“我又可以重回我的岗位了！”

【专家点评】

前交通动脉是颅内动脉瘤的高发部位，前交通动脉瘤的发生率占颅内动脉瘤的30%～37.1％。前交通动脉复合体的解剖结果复杂，一般以前交通动脉为中心，包括大脑前动脉A1段、A2段、Heub-ner回返动脉以及大量穿支动脉，该部位血管，特别是A1段血管变异较多。大量研究表明，前交通动脉复合体区域血管异常是导致前交通动脉瘤发生的主要原因。

对于大、巨大前交通动脉瘤应根据患者的年龄，全身状况，动脉瘤大小和部位，有无视力下降、颅神经麻痹、癫痫、头痛等症状，及解剖特点来决定治疗计划。目前还没有一种技术可以有效地处理各种大、巨大动脉瘤，因此仍有几种不同的策略，包括直接手术技术，血管内技术和两者结合。但一般不选用血管内GDC栓塞，尽管该方法为非侵袭性，然而与操作有关的并发症，尤其是脑梗塞与动脉瘤破裂，仍高于手术，且占位效应不能消除，长期有效性还不清楚。与一般Willis环前部动脉瘤相比，大、巨大前交通动脉瘤手术比较困难，在夹闭动脉瘤颈时常需重建载瘤动脉，故一些特殊的手术技术有很大帮助，如颅底入路，在脑保护情况下阻断载瘤动脉，动脉瘤内减压、多瘤夹夹闭等。

本例患者动脉瘤直径超过1.5cm，呈多叶状，从影像资料判断可将动脉瘤排除在循环之外，因此直接手术是最佳选择。术中单纯的近侧载瘤动脉阻断常常是不够的,因为从Willis环来的逆向灌注仍使动脉瘤保持相当张力。作者采用的方法是暂时性孤立动脉瘤，取1ml注射器穿刺动脉瘤体部减压。夹闭瘤颈时必须保持载瘤动脉通畅,避免穿支损伤。仔细解剖动脉瘤颈,正确选择动脉瘤夹,其长度和形状要合适瘤颈的宽度和位置,方能可靠地夹闭瘤颈。