本文展示了一种经扩大的中颅窝底入路硬膜外磨除Kawase 三角切除蝶岩斜区复发脑膜瘤的方法。患者是一名 55 岁的女性，有 6 年的左耳听力下降病史而行经乙状窦后入路岩斜脑膜瘤切除，术后左侧眼球运动障碍伴左侧面部歪斜、左侧听力下降病史 ；1 月前复查发现蝶岩斜区脑膜瘤复发，神经影像学显示左侧鞍区、海绵窦、岩斜区团块状占位，累及蝶窦后部并侵进垂体窝，形态不规则，呈等 T1 等 T2、FLAIR 高信号为主，明显强化，邻近硬脑膜强化。他接受了经扩大的中颅窝底入路硬膜外磨除Kawase 三角切除蝶岩斜区复发脑膜瘤术，手术耐受较好，肿瘤大部切除。术后左侧眼睑下垂，左侧面瘫，左耳听力基本丧失等情况同前。神经影像学显示肿瘤大部切除。术后 1 月后行放疗。我们展示了安全的颅神经和肿瘤切除术的细微差别和技术要点，以及手术技术，以留下最少的残余粘附肿瘤。

中颅窝入路经过了多次修改，以扩大其沿桥小脑角、岩尖、小脑幕切口、上斜坡和海绵窦的暴露范围。根据扩展到不同的解剖区域对中颅窝入路的修改进行分类 ：经迷路内听道入路 ；经乙状窦后小脑幕入路，扩大的经岩前入路，即所谓的 Kawase 入路，这是专为岩前从小脑幕的角度观察脑桥和上斜坡脑桥面的。扩大中颅窝（Extendedmiddle cranial fossa EMCF）入路是标准中颅窝（Standardmiddle cranial fossa SMCF)）入路的延伸，允许更广泛的手术暴露和临床适应症的扩大。本文主要从颞下入路（中颅窝及其扩展入路），它提供了特殊暴露面神经、前庭蜗神经和膝状神经节段的方法。仅限于 CPA 和 IAC 的脑膜瘤可以使用 EMCF 入路切除 ；然而，切除位于 CPA 前和岩斜交界处的脑膜瘤需要更广泛的暴露，可以通过 SMCF 入路进行。与经迷路入路或乙状窦后入路方法相比，通过 xMCF方法的广泛暴露和保留听力的机会是潜在的优势。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

患者，女，55 岁，因左侧眼球运动障碍伴左侧面部歪斜、左侧听力下降 6 年入院。6 年前出现左眼视物重影，睁眼无力，口角歪斜、流涎，同时伴有左侧阵发性侧耳鸣，左侧面部感觉减退，在当地尊龙凯时行乙状窦后入路脑膜瘤切除，术后遗留左侧眼球运动障碍伴左侧面部歪斜。近日复查因复发入院。

专科检查 ：神志清醒，左侧前额额纹消失，左侧眼睑下垂，双侧瞳孔等圆等大，右侧直接间接对光反射灵敏，左侧直接间接对光反射消失，视力、视野基本正常，左侧鼻唇沟消失，右侧鼻唇沟未见明显异常，左侧口角明显下垂，伸舌偏左，舌前 2/3 味觉障碍，双上肢肢体肌力Ⅳ级。

头颅 MR 示 ：左侧鞍区、海绵窦、岩斜区团块状占位，累及蝶窦后部并侵进垂体窝，形态不规则，呈等 T1 等 T2、FLAIR 高信号为主，明显强化，邻近硬脑膜强化。

图 1 头颅MR示：左侧鞍区、海绵窦、岩斜区团块状占位，累及蝶窦后部并侵进垂体窝，形态不规则，呈等T1等T2、FLAIR高信号为主，明显强化，邻近硬脑膜强化。

图 2 头部CTA检查示：鞍内-左侧鞍旁-岩斜区-斜坡后方-蝶窦稍高密度占位性病变，病变内可见些许细小血管影，病变包绕左侧颈内动脉C3-C4段、双侧椎动脉末端基底动脉，邻近骨质密度增高。

1.2 临床诊断 ：1. 左侧蝶岩斜区复发脑膜瘤 ；2、左侧海绵窦综合征。

1.3 术前准备和评估 ：经科室集体讨论后认为 ：诊断明确，拟采用扩大中颅窝（颞下）入路切除蝶岩斜区肿瘤。

1.4 手术策略

      （1）左侧扩大中颅窝底入路

      （2）硬膜外磨除 Kawase 三角，暴露圆孔、卵圆孔

      （3）充分暴露中颅窝底

      （4）术前已有三叉神经损害，必要时切除三叉神经V2、V3 支，保留 V1 支

      （5）硬膜外剥离，硬膜下切除

      （6）保护面听神经

      （7）斜坡肿瘤较深，可残留，术后行放疗

      （8）术中监测面神经肌电图、面部运动诱发电位、听性脑干反应和长束运动诱发电位

图 3 扩大的中颅窝底入路切口，解剖示去除硬膜后中颅窝底的神经结构。

图 4 （左侧蝶岩斜区）送检组织镜下见由卵圆形、短梭形细胞构成，呈中度异型性，肿瘤细胞部分呈平行排列或束状交叉排列，可见旋涡状结构，其间富于胶原和网状纤维，并可见沙砾体，肿瘤周围可见神经束。免疫组化结果：EMA(+),PR(+),SSTR-2(+),CD34(-),STAT-6(-),S-100(弱+),GFAP(-),H3K27me3(+,未见缺失)，Ki-67(约1%+)。考虑为过渡型脑膜瘤，CNS WHO1级。

1.5 手术情况

经颞下入路，右侧卧位，显微镜下沿硬膜外分离，保护岩浅大神经，磨除岩尖。从颞底切开硬膜见三叉神经半月节内肿瘤，质软，灰褐色，肿瘤无包膜，肿瘤向前侵入海绵窦，向后下暴露脑干、滑车神经、面听神经、外展神经和后颅窝，大部分切除肿瘤。

2 结果

手术耐受情况良好，术后一般情况恢复良好。左侧眼睑下垂，左侧面瘫，左耳听力基本丧失等情况同前 ；神经影像学显示肿瘤大部切除 ；术后治疗 10 天，拆线出院。1月后放疗 45Gy/15f。

图 5 经颞下入路左侧蝶岩斜区脑膜瘤切除术后复查：左侧额颞顶部呈术后改变，术区顿骨内板下示弧形各序列高低混杂信号影，相应术区皮下软组织肿胀伴一引流管留置；右侧额颢顶部、左侧额部硬膜下示弧形长T2信号局部间杂积气影。原左侧鞍区、海绵窦、岩斜区病变大部分切除术后，术区及术道示条片状各序列高低混杂信号影，增强后术区周缘及邻近脑膜可见强化，残留病变仍可见明显强化，邻近脑膜强化。

3 讨论

由于复杂的解剖结构和关键的神经血管结构受累，颅底肿瘤由于颞下窝和中颅窝的侵袭对神经外科医生来说具有挑战性。深入的解剖学知识，手术技巧的发展和重建技术允许外科医生以低并发症实现许多蝶岩斜区肿瘤的全部或接近全部切除。

扩 大 中 颅 窝 入 路（Extended middle cranial fossaEMCF) 扩大了常规 MCF 入路提供的手术暴露，允许进入内耳道、CPA、骨前池、前岩尖、海绵窦和斜坡。EMCF 入路的常见适应症包括 CPA 延伸的内听道外前庭神经鞘瘤、CPA 前病变、岩斜脑膜瘤和血管病变。EMCF 入路通过硬膜外分离进入岩尖和后颅窝，面神经的整个过程都是可见的，在需要时进行减压时可以在解剖时得到保护。因为EMCF 方法保留了耳蜗和迷路，听力保存是可能的，成功率约为 50%。未来的研究应集中于结合神经内镜和微创技术，以更好的暴露和降低术后并发症。

由于保留听力保存是中颅窝入路的标志，因此必须详细了解中颅窝底的显微外科解剖，以确定手术范围和避免任何并发症。中颅窝底硬脑膜从前向后逐渐抬高，不仅可以早期安全地识别V3 神经的 GSPN，还可以识别小岩神经和膝状神经节。从岩骨的内侧开始钻孔 IAM 是安全的，因为 IAM 的外侧部分与骨迷路密切相关。术后脑脊液漏的患者高达 12%，其他并发症非常罕见。

肿瘤切除的范围取决于病变、大小和位置。EMCF 方法适用于较大的病变或难以接近的病变。不同病理的报告的总切除率为 50-60%。在仅局限于前庭神经鞘瘤的系列研究中，75-98% 的患者实现了完全切除，根据肿瘤大小分析，大于 3 cm 的肿瘤完全切除率为 64-90%。岩斜脑膜瘤切除术的完全切除率在 55-83% 之间。

本例患者是一名老年女性，6 年前在当地尊龙凯时行乙状窦后入路脑膜瘤切除，术后遗留左侧眼球运动障碍伴左侧面部歪斜等海绵窦综合征。经术前评估集体讨论后采用扩大中颅窝（颞下）入路切除蝶岩斜区肿瘤。手术耐受情况良好，肿瘤大部切除，1 月后放疗 45Gy/15f。术后观察 3 月，期间未出现不良并发症。我们认为扩大中颅窝（颞下）入路切除复发蝶岩斜区脑膜瘤是一种相对安全的技术。

参考文献（略）