今年57岁的程阿姨，因“头痛伴视物模糊、多尿半年，加重1周”来尊龙凯时就诊。入院后查体：神志清楚，精神差，言语缓慢，思维迟缓，记忆力下降。查体可配合。辅助检查：前颅窝底大脑镰两旁巨大占位性病变，考虑脑膜瘤可能性大；MRV检查提示：上矢状窦额部显影浅淡，额部静脉分支增多。CTA：前颅窝底巨大软组织肿块，供血极其丰富，邻近双侧大脑前动脉及分支明显受压向上移位，其中A1-A2段部分主干及额极动脉被包绕。入院诊断：前颅窝底巨大脑膜瘤。

    完善术前准备后，有林涛主任主刀在全麻下行“鞍结节巨大脑膜瘤切除术”，手术顺利，术中肿瘤全切除。术后程阿姨恢复良好，精神好，言语可，记忆力明显改善，无头晕头痛、肢体抽搐，电解质正常，双眼视力明显恢复，左眼视力4.6，右眼视力4.2。四肢肢体肌力正常。术后病理提示：脑膜瘤WHOI级。

【专家点评】

    鞍结节脑膜瘤占颅内脑膜瘤的5％～10％。由于肿瘤位置深在，且与视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄、下丘脑等重要结构毗邻关系复杂，术后并发症较多，故手术切除难度大。鞍结节脑膜瘤手术切除的困难主要在于肿瘤周围的解剖结构重要而复杂，因为鞍区是颅内血管和神经最集中的区域之一。因此肿瘤易于沿视神经上方及蝶骨平台生长，推移或包裹前交通动脉复合体，向外可进入视神经和颈内动脉之间，包裹颈内动脉，有的甚至推移包裹后交通动脉、动眼神经。因其涉及的解剖结构较多且较复杂，这些结构易受到影响，从而易造成严重后果。

【经验和体会】

    ①充分了解鞍区的显微解剖结构是手术成功的前提。尤其对该区域的穿支动脉尤应有深入的了解。鞍结节脑膜瘤的供血动脉主要来自筛后动脉，因该动脉来自于眼动脉的分支，故术前不能进行栓塞治疗。因此我们认为尽管目前鞍结节脑膜瘤栓塞尚不能，但是术前全脑血管造影还是有必要的，其可了解肿瘤供血情况，尤其是大脑前动脉复合体及重要分支与肿瘤的关系。

    ②应强调术中操作，尤其是电凝及吸引器的应用，对于术中血管及视神经与肿瘤连接紧密时，应使用尖的电凝，小功率电灼，尽可能避免频繁使用电凝。术中肿瘤对前动脉复合体的包裹，增加了术中对血管的分辨及分离难度，是容易造成血管损伤的原因之一。分离鞍结节脑膜瘤和大脑前动脉瘤和前交通动脉瘤穿动脉的粘连是手术最为困难和危险的步骤。

    ③ 在手术过程中如果觉得对额叶或颞叶有损伤时，可考虑术后抗癫痫治疗，术后建议复查激素水平，尤其是精神状态欠佳等临床症状不易发现的下丘脑功能障碍。因为一旦癫痫很可能致命。

    ④如果术中肿瘤对重要结构的包绕切除困难时肿瘤的切除程度应以不损害视力或累及患者的生命为原则，残存的部分肿瘤可作术后放疗。