作者:外科I部 范玉滢 时间:2012-07-18 编辑:韩雪媚 点击次数:23196
【关键词】垂体瘤;尿崩;治疗,护理
垂体瘤手术主要分为经颅垂体瘤切除术和经鼻蝶入路垂体瘤切除术,尿崩症为术后常见的并发症之一,表现为口渴、多饮、多尿。术后严密观察病情变化,及时发现,早期处理,同时加强护理,能有效地减少并发症对患者机体的损害。现将其临床观察及护理体会报告如下。
1 临床资料
我科从2010年1月-2011年9月共有48例垂体瘤手术病人,年龄19岁至42岁,平均年龄30.5岁,其中女性32例,男性16例。出现尿崩症的有21例,占44%,21例病例中有19例出现电解质紊乱,经积极治疗均治愈出院。
2 手术方法
均在全麻加气管插管麻醉下行颅内肿瘤显微除术,经鼻蝶人路 36例,开颅垂体瘤切除术12例。
4 临床表现
2.1 尿量增多 病人术后数小时至数天内即出现多尿现象,尿量>250 ml/h,或>4000 ml/24h,排除脱水剂、高氮质血症尿所致,尿比重<1.005,尿渗透压<200 mmol/L,血浆渗透压>300 mmol/L[1],皮肤干燥、弹性差、烦躁多饮等脱水征、电解质失调等。但由于术中补液和术后脱水剂的应用而导致的尿量增多,容易误导临床的观察。本组病例中有16例为术后5小时内出现尿崩症,5例为5小时后出现尿崩症。
2.2 体重减轻 大量尿液的排出使机体丢失水分,机体脱水使唾液、消化液分泌减少,影响机体对营养物质的消化和吸收,引起患者食欲减退。导致机体体重减轻,皮肤弹性下降,抵抗力降低。本组病例中均有不同程度的体重减轻。
2.3 意识的改变 引起患者意识改变的原因有术后颅内血肿、脑水肿、下丘脑的损害及术后水钠代紊乱等,要正确鉴别。因意识和精神状态的改变常和血钠水平呈平衡关系,无论是高钠还是低纳均可引起意识变化,对治疗有着重要的指导意义。轻度尿崩症容易出现烦躁、易怒、性格改变;重度尿崩症出现精神萎靡、恶心、嗜睡、抽搐 、定向力障碍,甚至意识加深等昏迷表现。
2.4 电解质紊乱 水电解质紊乱主要有高钠血症和低钠血症 ,或两者交替出现。血钠>145 mmol/L即为高钠血症,常为血液浓缩表现。血钠<135 mmol/L即为低钠血症,常伴血氯降低,原因主要有脑性耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素(ADH)分泌不当综合征(SIADH)。不出现血容量不足是SIADH与脑性盐耗综合征的鉴别诊断条件之一。21例病例中有19例出现电解质紊乱,经对症治疗后均转为正常。www.sdhxxclgs.com
3 护理
3.1 准确记录24 h出人量 护士要准确记录24 h的出入量,甚至是每小时出入量。每日还应检测尿比重。对留置尿管者可选用精密计尿器,不但能保证尿量的精确性,也方便记录每小时尿量,减少了倾倒尿液的次数,从而减少了尿路感染的机率,同时也减轻了护士的工作量。
3.2 电解质紊乱的护理www.sdhxxclgs.com
3.2.1 高钠血症 停止输入一切含盐液体,积极补液,静脉滴注5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液,鼓励患者多饮水以稀释血液。必要时根据出入量留置胃管,注入适当温水以降低血钠浓度,避免高钠引起的心脑血管损害[2]。
3.2.2 低钠血症 临床长需鉴别抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)引起的低钠血症。前者少有低血钠和高尿钠,尿比重多低于1.005;而后者由于颅内病变诱发肾性耗盐而引起低钠血症和细胞外液减少,则以低血钠、高尿钠为特征,尿比重正常或高于1.010,常伴有低血容量,应在补钠基础上再给予适量抗利尿激素[3]。SIADH补液原则:①限水:应根据血钠水平,补钠的同时需要限水治疗,一般控制在每日800--1000ml;②提高细胞外渗透压:可以静滴3%高渗钠溶液,提高细胞外液渗透浓度,同时可输10%白蛋白促进细胞内液向细胞外液转移,控制脑水肿;③利尿:可应用大剂量速尿;(4)激素替代:SIADH是给予ACTH治疗是对ACTH/抗利尿激素(ADH)比例失调的治本之法,氢化可的松100~150mg/d。CSWS补液原则:补充血容量,补充钠盐,根据患者的血钠水平来调整补钠量及速度,血钠超过130mmo1/L时应放慢补钠速度,防止出现高钠血症。如血容量不足,同时补充胶体和晶体液,监测中心静脉压(CVP) [4]。治疗低钠血症时以血浆钠离子浓度回升的纠正速度不超过8 mmol/24h,血钠应每12小时测定1次为原则。静脉输入钠盐时,尽量使用微量泵控制速度,防治因脑容积和渗透梯度的变化引发中枢神经系统的脱髓鞘。www.sdhxxclgs.com
3.3 心理护理 心理护理在整个住院过程中起到非常重要的作用。垂体瘤患者常因疾病而导致的紧张、焦虑,术后更因尿崩、电解质紊乱等并发症使患者对康复产生消极心理。现常采用焦虑、抑郁自评量表对患者的心理状态进行初步的评估,并根据测试结果有针对性的采取心理干预,严重的需进行药物治疗。我们对本组病例中的19例进行了焦虑、抑郁的评估,有6例中度焦虑,12例轻度焦虑,其中2例同时有中度抑郁。经心理干预与治疗后均,焦虑和抑郁测量均为正常。
3.4 健康宣教 www.sdhxxclgs.com
3.4.1 治疗配合的宣教 ①告知患者准确纪录出入量是决定治疗方案的关键。②根据患者电解质的化验结果决定饮水量的多少:电解质正常的情况下,按出入量的记录缺多少补多少的原则,鼓励适当饮水,但要避免一次大量的补水;高钠时多饮温开水,不能进食者从胃管内注入;抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)引起的低钠时应限制饮水,除正常的进食外不另饮水;脑性盐耗综合征(CSWS)引起的低钠时要饮盐水,以患者能接受的浓度为适宜。根据每日测量的血钠浓度调整。③由于要反复抽血以检查电解质的变化,患者或家属容易不理解,担心因抽血而导致失血过多,我们要细致耐心的解释抽血的重要性,并告知这种抽血对人体是不会造成损害的。
3.4.2 饮食的宣教 进食含钾高的食物,如香蕉等;低钠时进食含钠高的食物,如咸菜等。禁止摄入过多含糖食物,以免血糖升高,产生渗透性利尿,使尿量增加 。
3.4.3 疾病知识的宣教 应该贯穿整个住院过程。根据治疗的不同阶段调整宣教的重点,使患者和家属能正确认识疾病。
4 小结www.sdhxxclgs.com
垂体腺瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤。尿崩症多因术中机械性牵拉,损伤垂体后叶和垂体柄,引起体内抗利尿激素的分泌和释放减少,体液调节机能紊乱而大量排尿 [5],常在6~24小时内发生。当患者发生高钠血症时不易纠正,而且预后差[6]。1950年,Peters等[7]最早报道了CSWS,它是中枢性低钠血症最常见的原因。在临床护理中发现,消极的情绪反应可以影响机体的内分泌系统,机体大量释放促肾上腺皮质激素和肾上腺素,影响机体的免疫功能,降低机体对有害因素的抵抗力,减弱了病人对手术的耐受性,增加了术后发生并发症的机会。陆凌霞[8]等研究显示,通过适当的心理干预手段,可明显减轻精神心理症状,提高了患者围手术期的心理承受能力,增强了护患关系,对疾病的康复起到了积极的推进作用。本组病例中有19例出现电解质紊乱,经积极治疗均治愈出院。因此,严密的病情观察、正确的治疗方案、有效的心理护理及健康宣教,能促使患者积极配合治疗、减少并发症对患者的伤害,最终使患者康复出院。
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